Emergency Medicine Practice 2017/05

Negli ultimi 20 anni, le strategie di ventilazione non invasiva (Non Invasive Ventilation, NIV) sono state adottate con frequenza crescente. La facilità del suo uso la rende applicabile ai pazienti che presentano una varia gamma di problemi respiratori. Nella presente rassegna viene affrontata la fisiologia della ventilazione a pressione positiva discutendone le indicazioni, le controindicazioni e le opzioni riguardo al tipo e alla vestibilità della maschera. Vengono riviste le caratteristiche dei pazienti che più probabilmente beneficeranno dalla NIV, inclusi quelli in distress respiratorio da esacerbazione di una broncopolmonite cronica ostruttiva o causata da edema polmonare cardiogeno. Viene anche esaminata la letteratura relativa alle altre affezioni respiratorie nelle quali la NIV può essere impiegata: crisi asmatica, pazienti pediatrici e polmonite acquisita in comunità. Vengono poi presentate le controversie e le future applicazioni della NIV.

 

L’insufficienza respiratoria acuta è un’emergenza che richiede una strategia terapeutica da adattarsi al singolo paziente e alle risorse disponibili.

In considerazione dei rischi associati all'intubazione endotracheale, le strategie non invasive che comprendono la CPAP (continuous positive airway pressure) e la BiPAP (bilevel positive airway pressure) sono alternative terapeutiche praticabili. Queste tecniche rappresentano un intervento prontamente applicabile che dà maggior supporto respiratorio rispetto alla cannula nasale o alla maschera facciale convenzionale. Al contrario dell’intubazione endotracheale, la NIV non è una gestione definitiva e il paziente deve essere monitorato strettamente per cogliere eventuali segni di deterioramento clinico. Ciò nonostante, la NIV può migliorare sufficientemente lo stato del paziente tanto da far regredire la malattia acuta sottostante, oppure da permettere il posticipo in sicurezza dell’intubazione fino a quando si avranno le condizioni idonee. Nel caso di pazienti che hanno espresso la volontà di non essere intubati, la NIV può permettere anche un supporto vitale temporaneo mentre viene affrontato un processo potenzialmente reversibile.
La NIV è stata introdotta negli anni ’40 per il trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta, ma è diventata il fulcro della gestione respiratoria soltanto negli ultimi 20 anni. Una review di database
multicentrici su studi dal 1997 al 2011 ha mostrato che l’uso della NIV come prima linea è aumentato dal 29% al 42% e che la percentuale di successi è migliorata dal 69% all’84%. Il successo veniva definito dalla non necessità di ventilazione meccanica successiva e dall’aumentata sopravvivenza dei pazienti.

 

Una approfondita comprensione dei benefici fisiologici della NIV può portare a decisioni terapeutiche clinicamente appropriate. Poiché vi è stata un’ottima review di Torres e Radeos pubblicata in un numero del 2011 di EM Critical Care, la nostra review si propone di fornire un aggiornamento della letteratura da quella data ad oggi e di offrire le prospettive di evoluzione sull’utilizzo crescente della NIV nei casi di insufficienza respiratoria acuta.