EMP 2024/01 - L’approccio basato sulle prove di efficacia all’emicrania e alle altre cefalee primarie nel DEA

Obiettivi formativi

• Quali sono i trattamenti parenterali di prima linea contro l’emicrania?

• Come si eseguono i blocchi nervosi nel caso di dolore da cefalea acuta?

• Cosa dicono le evidenze più aggiornate sulla gestione delle cefalee a grappolo?

• Come si riconosce e gestisce la cefalea da eccesso di farmaci?

Dopo la lettura del presente articolo, sarete in grado di:

1. Esporre i trattamenti parenterali efficaci contro l’emicrania.

2. Eseguire il blocco del ganglio sfenopalatino e del nervo grande occipitale.

3. Spiegare le modalità di gestione dei casi di cefalea da uso eccessivo di farmaci.

4. Elencare i trattamenti efficaci contro la cefalea a grappolo.

Abstract

La cefalea è la quinta motivazione di accesso ai Pronto Soccorso ed è cruciale poterne escludere rapidamente le eventuali cause pericolose per la vita. Sebbene vi siano molti farmaci - vecchi e nuovi - utilizzabili nella cefalea primaria, le evidenze sulla loro efficacia non sono sempre concordi. Il nostro articolo di revisione espone la patologia, il processo di valutazione e il trattamento dell’emicrania e delle altre cefalee primarie, basandosi sulle migliori e più aggiornate evidenze: tratteremo dei nuovi farmaci, dei blocchi nervosi e delle modalità di prevenzione della recidiva postdromica.  Esamineremo anche altre affezioni che si manifestano con cefalea: la cefalea a grappolo, i casi conseguenti a sovradosaggio di farmaci e l’emicrania cronica.

Presentazione dei casi

Caso 1

Una donna di 36 anni lamenta una cefalea pulsante al lato sinistro, associata a nausea che perdura da 12 ore…

• Riferisce di avere simili mal di testa due volte al mese, che solitamente si risolvono con il sumatriptan, ma circa una volta all’anno gli episodi sono refrattari e deve rivolgersi al PS. Questa volta la cefalea è iniziata da 12 ore e non è migliorata nemmeno dopo 100 mg di sumatriptan orale, 800 mg di ibuprofene e 1000 mg di paracetamolo.

• L’esame fisico non rileva anomalie dei parametri vitali, né dell’esame del fundus, del campo visivo e neurologico. Il test di gravidanza su urina è negativo.

• Le somministri per via EV 10 mg di metoclopramide e 15 mg di ketorolac, ma la paziente riporta soltanto un sollievo minimo. Intanto tu ti domandi quale debba essere il prossimo passo nel trattamento…

Caso 2

Un uomo di 45 anni con storia di emicrania episodica e non frequente adesso manifesta una cefalea persistente da una settimana…

• Riferisce di avere in media 3 cefalee severe all’anno sin dall’adolescenza, che solitamente si risolvono completamente con 10 mg di rizatriptan orale. Negli ultimi 5 mesi la frequenza delle cefalee è aumentata, in un periodo di maggiore stress lavorativo. All’inizio si verificavano all’incirca settimanalmente e cessavano con l’ibuprofene, ma nell’ultimo mese ne ha sofferto quasi ogni giorno. Aveva trovato sollievo con un’associazione di rizatriptan 10 mg orale una volta al giorno e 800 mg di ibuprofene due volte al giorno, ma adesso questi farmaci non hanno più alcun effetto. Le sue cefalee si associano a fotofobia e fonofobia e non gli permettono di lavorare. 

• Nella sua storia sanitaria non vi è alcun aspetto rilevante, e il tuo esame fisico, che comprende parametri vitali, visita oftalmologica ed esame neurologico, risulta normale.

• Ti stai chiedendo cosa possiate fare per lui nel DEA…

Caso 3

Una donna di 53 anni affetta da emicrania si presenta per una cefalea severa. Riferisce che da oltre 10 anni soffre di 4 episodi di cefalea a settimana…

• …che normalmente gestisce con i farmaci orali eletriptan, naproxene, paracetamolo, o con un prodotto da banco che associa butalbital/paracetamolo/caffeina oppure paracetamolo/caffeina/ac. acetilsalicilico. In passato era stata trattata anche con iniezioni di botulino e con topiramato orale. Praticamente deve venire al PS tre volte all’anno a causa della cefalea severa, ma poiché ha già subìto delle reazioni distoniche è contraria alla somministrazione di farmaci antidopaminergici. 

• Appena inizi a visitarla, la paziente ti chiede “Dottore, mi dia il mio Dilaudid (idromorfone)”. Ti rendi conto che sta soffrendo di dolore severo, ma ti chiedi se gli oppioidi siano la scelta migliore per curarla…