EMP 2023/03 - La malattia infiammatoria pelvica (PID) Diagnosi e trattamento nel Dipartimento di Emergenza

Obiettivi formativi

• Quali sono i criteri diagnostici della malattia infiammatoria pelvica (pelvic inflammatory disease, PID)?

• Quali limiti presentano gli esami e l’imaging nelle pazienti affette da PID?

• In base ai patogeni emergenti e alle resistenze antibiotiche, quali sono le possibilità terapeutiche più aggiornate?

Dopo la lettura del presente articolo, sarete in grado di:

1. Elencare i criteri diagnostici della PID.

2. Spiegare i limiti e i possibili errori collegati all’imaging e agli esami per la PID.

3. Esporre le possibilità di trattamento empirico della malattia.

4. Descrivere i patogeni emergenti, la resistenza agli antibiotici e gli effetti sul trattamento della PID..

Abstract

La malattia infiammatoria pelvica si associa a complicanze tra cui infertilità, dolore pelvico cronico, rotture di ascessi tubo-ovarici, gravidanze ectopiche. Anche laddove correttamente diagnosticata, la PID riceve spesso un trattamento non ottimale. Questo articolo fornisce raccomandazioni a base scientifica circa la diagnosi, il trattamento, le disposizioni e i controlli delle donne affette da PID. È fondamentale fissare il controllo a 48-72 ore e impartire l’idonea istruzione delle pazienti per assicurare esiti migliori. Forniremo anche una revisione dei problemi emergenti, tra cui nuovi patogeni responsabili della PID e l’evoluzione delle loro resistenze agli antibiotici.

Presentazione dei casi

Caso 1

Visiti una donna di 30 anni che lamenta dolore addominale…

• Rilevi una lieve dolorabilità annessiale sinistra ma non dolorabilità alla mobilizzazione cervicale, né masse annessiali. Gli esami di laboratorio evidenziano soltanto una modesta positività dell’urinanalisi all’esterasi leucocitaria e la negatività ai nitriti, mentre lo striscio vaginale non presenta clue cells (cellule epiteliali vaginali con aspetto punteggiato in quanto ricoperte di batteri. N.d.R.) lieviti o Trichomonas vaginalis. La paziente non lamenta alcun problema urinario né dolore al fianco.

• Il referto radiologico dell’ecografia riporta: “Non riscontrata alcuna causa del dolore addominale della paziente evidenziabile radiologicamente”. Riesamini la cartella e confermi che non vi sono sospette eziologie extraginecologiche al dolore lamentato.

• La paziente ti chiede “Perché questo dolore? Va bene se torno a casa?” e tu ti domandi se ci siano altre indagini da fare…

Caso 2

Una giovane di 22 anni torna per il controllo una settimana dopo l’inizio del trattamento della PID…

• Nel DEA le avevate somministrato ceftriaxone IM seguito da doxiciclina 100 mg per os b.i.d. e metronidazolo 500 mg b.i.d. La paziente avrebbe dovuto tornare da voi per il controllo dopo 2 giorni (non ha accesso ad altra assistenza medica) ma i turni di lavoro non gliel’hanno permesso.

• Continua a lamentare un dolore aspecifico al quadrante inferiore sinistro dell’addome; riferisce che può descriverlo un po’ più intenso ma che non è cambiato per qualità, posizione o caratteristiche associate.

• All’esame fisico la giovane presenta dolorabilità al quadrante inferiore sinistro senza difesa o rebound. L’esame bimanuale rivela una lieve dolorabilità annessiale sinistra senza masse palpabili.

La paziente conferma di aver osservato scrupolosamente la terapia con doxiciclina e metronidazolo, e dice di non aver avuto rapporti dal momento della diagnosi. La cartella sanitaria riporta un’ecografia pelvica rassicurante, così come l’urinanalisi, l’urocoltura e il test HIV negativo.

• Ti sorprende rilevare che il test di amplificazione dell’acido nucleico su campione cervicale non evidenzi un’infezione da gonococco o clamidia; quando la paziente apprende questi esiti negativi chiede se può smettere la terapia antibiotica...