EMP 2023/05 - L’ictus associato all’endocardite infettiva Gestione nel Dipartimento di Emergenza

Dopo la lettura del presente articolo, sarete in grado di:

1. Elencare le possibili complicanze neurologiche dell’endocardite infettiva.

2. Spiegare le differenze tra la gestione dell’ictus associato a un’endocardite e dell’ictus non secondario ad essa.

3. Descrivere il ruolo del medico d’urgenza nel coordinamento delle cure, nella diagnosi multiorgano e nella stabilizzazione del paziente con ictus da endocardite infettiva.

4. Esporre le possibilità terapeutiche dell’ictus da EI.

Abstract

L’ictus nei pazienti affetti da endocardite rappresenta una condizione speciale e molto grave la cui diagnosi richiede un alto livello di attenzione e sospetto. Il nostro articolo riprende i fattori anamnestici e dell’esame fisico che offrono indizi sulla sua eziologia. Affronteremo l’esame di questi pazienti, che prevede test di laboratorio sia su cause infettive sia su cause ictali, nonché esami per immagini.

La modalità principale di trattamento è quella antibiotica empirica, dato che sono controindicati i trombolitici. Esporremo le ricerche recenti sull’uso della trombectomia meccanica negli ictus da occlusione di grandi vasi, insieme alle possibilità chirurgiche e di consulto con specialisti di ictus, cure neurointensive, malattie infettive e neurochirurgia.

Presentazione dei casi

Caso 1

Un uomo di 65 anni con pregressa riparazione di valvola aorta (due anni prima) arriva in ambulanza per sospetto di ictus…

• Presenta deficit della parte destra del viso, difficoltà dell’eloquio e incapacità a muovere la parte destra del corpo.

• Ha l’aspetto sofferente, e i parametri vitali sono: temperatura 39°C, FC, 115 battiti/min, PA 98/55 mm Hg, FR 30 atti/min, saturazione ossigeno 91% in aria ambiente. Sono presenti piccole aree iperpigmentate sul letto ungueale, oltre a un rash palmare.

• All’esame neurologico iniziale lo score NIHSS è 10. Vi è un soffio sistolico 4/6 meglio udibile nel secondo spazio intercostale sinistro, oltre a crepitii diffusi rilevati all’auscultazione polmonare. Il glucostick indica 195 mg/dl.

• E adesso come inizi la rianimazione? Se fosse un ictus tromboembolico cosa dovresti considerare? E in che modo l’esame fisico restringe la diagnosi differenziale?

Caso 2

Una giovane di 25 anni con febbre e alterazione dello stato mentale viene portata al PS da un’amica…

• È obnubilata e non riesce a rispondere coerentemente alle domande anamnestiche. Non ha precedenti medici ma la sua amica riferisce che la paziente consuma eroina, ha tentato di smettere e sta pensato al Suboxone (buprenorfina/naloxone). L’ultima iniezione EV di eroina risale a 3 giorni prima, ma poi si è manifestata confusione e difficoltà a svegliarsi stasera.

• Ha la pelle calda. Parametri vitali: temperatura 38,5 °C, FC 140 battiti/min, PA 82/40 mm Hg, FR 27 atti/min, saturazione O2 80% in aria ambiente.

• Reagisce ritirando tutti i 4 arti, presenta rigidità nucale, emette suoni incomprensibili e non risponde ai comandi. Non appaiono traumi evidenti. La glicemia è 211 mg/dl.

• Prima dell’imaging l’avete intubata a protezione delle vie aeree e prevenzione dell’ipossia. La TC cranio senza mdc evidenzia un’emorragia subaracnoidea di volume moderato.

• Quali diagnosi differenziali devi prendere in esame per questa paziente? Quali fonti infettive del SNC dovrai considerare?