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IV Speciale COVID-19 per MEDICI di MEDICINA GENERALE
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APPUNTI RAPIDI di DIAGNOSI e TERAPIA EMPIRICA per MEDICI di MEDICINA GENERALE
A cura del GRUPPO DI LAVORO TERRITORIALE COVID-2019
M Baruchello*, V Bossone*, A Calderan*, F Cavasin*, E Concia**, U De Conto*, F Del Zotti*, MT Gallea*, G Ghirelli*, S Girotto*, GB Gottardi*, S Ivis*, A Leso*, A Masotti***, C Micheletto***, P Minuz****GL Passerini*, G Rigon*, C Sovran*, M Valsecchi*****
* MMG (Pd, So, Tv, Ve, Vi, Vr)
** Infettivologo, Università di Verona
*** Pneumologo, Verona
**** Internista, Università di Verona
***** già Direttore Sanitario ULSS Verona
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Inarrivo inoltre un VADEMECUM per aiutare il MMG dal punto di vistaorganizzativo.
LA CLINICA
La malattia respiratoria da Covid-19 tende amanifestarsi al suo esordio con sintomi aspecifici: faringodinia iniziale, nonsempre presente, febbricola altalenante (significativa se T ≥37,5°), tosseinsistente solitamente secca (in genere trascurata dato che siamo nella codadel periodo influenzale; alla data attuale l’epidemia influenzale sembrasuperata), ipo/anosmia, alterazioni del gusto, rachialgie e mialgie,tachicardia inspiegabile. Tale sintomatologia può protrarsi anche per 10-15giorni. La maggiore minaccia deriva dalle complicanze respiratorie gravi,polmonite bilaterale e insufficienza respiratoria, in genere tardive, ma chedobbiamo considerare nell’approccio ordinario ai pazienti con la sindrome sopradescritta. All’iniziale riscontro di sintomi così descritti, da subito convienemettere il paziente a riposo a domicilio (ricordiamo che il clima di marzo èancora clima invernale, anche di fronte a giornate di sole) e porre attenzioneall’obiettività polmonare nella quale evidenziare i pur piccoli segni di difficoltàrespiratoria (tachipnea, lieve dispnea, eloquio interrotto, “silenziorespiratorio”, tosse nell’inspirio profondo), unita ad una valutazionesaturimetrica (è importante avere un saturimetro di alta qualità tecnica). Intali casi l’ipotesi di patologia interstiziale è rafforzata e conviene valutarela richiesta di tampone per Covid-19 secondo il protocollo della RegioneVeneto, che comunque nei giorni successivi andrà eseguito. Si pone unaquestione diagnostica: è evidente che l’esame obiettivo non si può faretelefonicamente e quindi il paziente va in qualche modo esaminato*, anche con l’aiuto di strumenti nuovi come l’ecoscopiapolmonare, dove disponibile. Ma vi è anche una questione di diagnosidifferenziale, perché anche altri microorganismi provocano polmonitiinterstiziali, che il medico che visita sul territorio può solo considerare dalpunto di vista teorico, ma che comunque deve conoscere.
*È necessario che il medico che visita, sia esso il curante o un medico delegato, sia attrezzato con DPI ad alta protezione. In studio avanzato la creazione di TASK FORCE, medico e infermiera, per visite a domicilio selezionate, già sperimentate con successo in certe aree del Centro Italia.
UNA PROPOSTA DI TERAPIA EMPIRICA, MA “RAGIONATA” A PARTIREDA ALCUNI DATI DI FATTO
Il coronavirus si replica nella mucosa respiratoria e nell’alveolo e come tutti i virus si riproduce a livello intracellulare, dove approfitta delle catene di montaggio intracellulari, provocando alla fine la morte della cellula e la liberazione di una grossa quantità di citochine, che si riversano nell’interstizio e nel lume alveolare creando grave edema.
- Le prime evidenze di un’azione benefica da parte del Tocilizumab, un anticorpo monoclonale di ultima generazione impiegato per la cura delle connettiviti croniche, ci insegna che la terapia antinfiammatoria è fondamentale per affrontare questa malattia.
- Quindi il primo obiettivo terapeutico dovrebbe essere antiedemigeno/antiinfiammatorio (a nostra disposizione sul territorio abbiamo solo il cortisone, discusso e discutibile. Sembrerebbe che anche l’idrossiclorochina agisca su questo versante).
- Dobbiamo considerare anche che ci possono essere polmoniti primitive o sovrapposizioni batteriche e dobbiamo considerarne l’eventuale genesi microbica [1]. Per esempio il Mycoplasma Pneumoniae è molto frequente come agente delle polmoniti di comunità e la stagione fine inverno/primavera e autunno sono preferite. Anche il Pneumococco è sempre in agguato, specialmente se il paziente non è vaccinato per questo batterio. Possiamo perciò ovviare a tutte queste eventualità utilizzando farmaci attivi a livello polmonare ed in particolare con azione intracellulare, come i Macrolidi, le Tetracicline e la Levofloxacina, come primo farmaco, non trascurando le Cefalosporine come secondo antibiotico da associare. Per di più i farmaci ad azione intracellulare inibiscono la sintesi proteica a livello ribosomiale dei microorganismi, anche nell’uomo, impedendo l’aggiunta di aminoacidi alla catena polipeptica in formazione.
- In sintesi: se il nostro paziente lamenta importante astenia, tosse secca, qualche difficoltà respiratoria e soprattutto, mialgie e rachialgie e scarso appetito, dovremmo agire con mezzi che possano contrastare la replicazione intracellulare e che fermino o riducano la liberazione di citochine, a maggior ragione se ci troviamo di fronte a pazienti anziani o con fattori di rischio.
UN ESEMPIO DI TERAPIA
Claritromicina c. 500 ogni 12 ore, per almeno 7 giorni, meglio 14 giorni; oppure Azitromicina c. 500, 1 al di per 6 giorni.
Eventualmente da associare come secondo antibiotico: Ceftriaxone o Cefodizima 1-2 fiale da 1 gr/die per 5 giorni oppure Cefditoren 400 x 2 per os [4].
Note:
1) Controverso l’uso del cortisone, eventualmente da usare in dosi moderate, esempio: Prednisone 25mg per 4 giorni, poi 12,5 per 4 gg
2) In via di sperimentazione l’uso della Idrossiclorochina nella dose di 200 mg x 2 /die associata all’Azitromicina9
3) In caso di febbre usare la Tachipirina
Per il monitoraggio della situazione clinica sarà utile il diario:
1) della temperatura (due rilevazioni quotidiane: es. 8/18);
2) della frequenza respiratoria, peraltro meno attendibile nei giovani, che compensano bene a riposo;
3) della frequenza cardiaca;
4) della saturazione ematica dell’O2 con saturimetro (due rilevazioni quotidiane) di cui il paziente deve dotarsi.
BIBLIOGRAFIA
1) BA Cunha and CB Cunha: Viral and Mycoplasma Pneumonias. In RD Kellerman and Rakel: Conn’s Therapy 2020. Elsevier.
2) https://www.cdc.gov/
3) https://www.racgp.org.au/running-a-practice/practice-management/managing emergenciesand-pandemics/managing-pandemics/managing-pandemic-influenza-in-general-practic-1
4) E Concia e Coll.: Terapia Medica delle infezioni batteriche. IV ed. Cortina Verona, 2018.
5) B Tartaglino e G Raineri: Medicina Clinica e d’Urgenza. Antibiotici e Infezioni. CG Edizioni Medico Scientifiche, Torino 2018.
6) Goodman & Gilman. Le basi farmacologiche della terapia. Il Manuale. 2^ ed. Zanichelli, 2015.
7) Goodman & Gilman. Le basi farmacologiche della terapia. 7^ ed, Zanichelli, 1991.
8) https://www.cebm.net/covid-19/
9) Trisha Greenalgh and Gerald Choon Huat Koh: Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ 2020;368:m1182 doi: 10.1136/bmj.m1182 (Published 25 March 2020).
10) Philippe Gautret et alii: Hydroxychloroquine and azithromycin as treatment of COVID-19: results of an open label non-randomized clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents. In press 17 March 2020.
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