IV Speciale COVID-19 per MEDICI di MEDICINA GENERALE
A cura del GRUPPO DI LAVORO TERRITORIALE COVID-2019
M Baruchello*, V Bossone*, A Calderan*, F Cavasin*, E Concia**, U De Conto*, F Del Zotti*, MT Gallea*, G Ghirelli*, S Girotto*, GB Gottardi*, S Ivis*, A Leso*, A Masotti***, C Micheletto***, P Minuz****GL Passerini*, G Rigon*, C Sovran*, M Valsecchi*****
* MMG (Pd, So, Tv, Ve, Vi, Vr)
** Infettivologo, Università di Verona
*** Pneumologo, Verona
**** Internista, Università di Verona
***** già Direttore Sanitario ULSS Verona
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Inarrivo inoltre un VADEMECUM per aiutare il MMG dal punto di vistaorganizzativo.
La malattia respiratoria da Covid-19 tende amanifestarsi al suo esordio con sintomi aspecifici: faringodinia iniziale, nonsempre presente, febbricola altalenante (significativa se T ≥37,5°), tosseinsistente solitamente secca (in genere trascurata dato che siamo nella codadel periodo influenzale; alla data attuale l’epidemia influenzale sembrasuperata), ipo/anosmia, alterazioni del gusto, rachialgie e mialgie,tachicardia inspiegabile. Tale sintomatologia può protrarsi anche per 10-15giorni. La maggiore minaccia deriva dalle complicanze respiratorie gravi,polmonite bilaterale e insufficienza respiratoria, in genere tardive, ma chedobbiamo considerare nell’approccio ordinario ai pazienti con la sindrome sopradescritta. All’iniziale riscontro di sintomi così descritti, da subito convienemettere il paziente a riposo a domicilio (ricordiamo che il clima di marzo èancora clima invernale, anche di fronte a giornate di sole) e porre attenzioneall’obiettività polmonare nella quale evidenziare i pur piccoli segni di difficoltàrespiratoria (tachipnea, lieve dispnea, eloquio interrotto, “silenziorespiratorio”, tosse nell’inspirio profondo), unita ad una valutazionesaturimetrica (è importante avere un saturimetro di alta qualità tecnica). Intali casi l’ipotesi di patologia interstiziale è rafforzata e conviene valutarela richiesta di tampone per Covid-19 secondo il protocollo della RegioneVeneto, che comunque nei giorni successivi andrà eseguito. Si pone unaquestione diagnostica: è evidente che l’esame obiettivo non si può faretelefonicamente e quindi il paziente va in qualche modo esaminato*, anche con l’aiuto di strumenti nuovi come l’ecoscopiapolmonare, dove disponibile. Ma vi è anche una questione di diagnosidifferenziale, perché anche altri microorganismi provocano polmonitiinterstiziali, che il medico che visita sul territorio può solo considerare dalpunto di vista teorico, ma che comunque deve conoscere.
UNA PROPOSTA DI TERAPIA EMPIRICA, MA “RAGIONATA” A PARTIREDA ALCUNI DATI DI FATTO
- Le prime evidenze di un’azione benefica da parte del Tocilizumab, un anticorpo monoclonale di ultima generazione impiegato per la cura delle connettiviti croniche, ci insegna che la terapia antinfiammatoria è fondamentale per affrontare questa malattia.
- Quindi il primo obiettivo terapeutico dovrebbe essere antiedemigeno/antiinfiammatorio (a nostra disposizione sul territorio abbiamo solo il cortisone, discusso e discutibile. Sembrerebbe che anche l’idrossiclorochina agisca su questo versante).
- Dobbiamo considerare anche che ci possono essere polmoniti primitive o sovrapposizioni batteriche e dobbiamo considerarne l’eventuale genesi microbica [1]. Per esempio il Mycoplasma Pneumoniae è molto frequente come agente delle polmoniti di comunità e la stagione fine inverno/primavera e autunno sono preferite. Anche il Pneumococco è sempre in agguato, specialmente se il paziente non è vaccinato per questo batterio. Possiamo perciò ovviare a tutte queste eventualità utilizzando farmaci attivi a livello polmonare ed in particolare con azione intracellulare, come i Macrolidi, le Tetracicline e la Levofloxacina, come primo farmaco, non trascurando le Cefalosporine come secondo antibiotico da associare. Per di più i farmaci ad azione intracellulare inibiscono la sintesi proteica a livello ribosomiale dei microorganismi, anche nell’uomo, impedendo l’aggiunta di aminoacidi alla catena polipeptica in formazione.
- In sintesi: se il nostro paziente lamenta importante astenia, tosse secca, qualche difficoltà respiratoria e soprattutto, mialgie e rachialgie e scarso appetito, dovremmo agire con mezzi che possano contrastare la replicazione intracellulare e che fermino o riducano la liberazione di citochine, a maggior ragione se ci troviamo di fronte a pazienti anziani o con fattori di rischio.
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