EMP 2024/04 - La miglior pratica clinica per la valutazione e la gestione in DEA dei pazienti con sequele postacute di infezione da Covid-19: il long-Covid

Obiettivi formativi

• Quali sono i sintomi più comuni del long Covid?

• Quando è utile la diagnostica con esami per i pazienti affetti da long Covid?

• Quali sono i trattamenti possibili per i sintomi del long Covid?

Dopo la lettura del presente articolo, sarete in grado di:

1. Descrivere i sintomi somatici e psicologici che si verificano nei pazienti alcune settimane dopo l’infezione acuta da Covid.

2. Raccomandare le varie scelte di esami diagnostici che possono apportare risultati applicabili ai pazienti del DEA che manifestano il long Covid.

3. Fornire riconoscimento, comprensione e sostegno ai pazienti che soffrono dei sintomi causati dal long Covid.

Abstract

Sta affliggendo milioni di persone nel mondo: il “long Covid” è una nuova entità patologica che può manifestarsi con diverse combinazioni di sintomi a severità variabile, che interessano quasi tutti gli organi e apparati. La diagnosi presuntiva di long Covid è soprattutto clinica, pertanto andrà formulata soltanto dopo aver escluso altre eziologie gravi. L’esame iniziale del paziente sarà orientato dai sintomi acuti, dalle comorbilità e dai riscontri dell’esame fisico. Il presente articolo ripercorre la ricerca e le evidenze attuali sull’eziologia dell’infezione da Covid-19 e del long Covid e presenta un approccio basato sulla pratica clinica alla gestione dei pazienti che ne presentano i postumi dopo la fase acuta.

Presentazione dei casi

Caso 1

Una donna di 35 anni arriva al PS lamentando palpitazioni e dolore toracico retrosternale che si allevia in posizione seduta sporta in avanti…

• La paziente, che lavora in uno studio legale ed è stata sana tutta la vita (nonostante fumi una decina di sigarette al giorno), riferisce che i suoi sintomi talvolta le scatenano un’ansia tanto severa che lei si cura con della marijuana. Negli ultimi 3 mesi ha avvertito frequentemente palpitazioni, ma lei ne associa l’inizio alla diagnosi di Covid-19 confermata con PCR circa 2 settimane prima.

• I suoi parametri sono: temperatura 37,8°C, FC 122 battiti/min, pressione 124/84 mm Hg, FR 24 atti/min, con respiro superficiale. L’ECG mostra una pronunciata aritmia sinusale.

• La donna riferisce che per l’infezione iniziale da Covid era stata curata conservativamente in modo ambulatoriale ma che si era assentata 2 settimane dal lavoro. Da allora il sintomo più persistente è la dispnea, che si manifesta anche con attività minime come salire una rampa di scale. Lamenta anche la tosse che talvolta è produttiva di muco giallastro, che le causa sia dolore toracico tossivo che dolore al dorso. Oggi le palpitazioni sono peggiori del solito e la fanno sentire come se avesse “un attacco di cuore, o un aneurisma o qualcosa di grave”. È la prima volta che si presenta al PS per questi sintomi, ma era stata dal medico di base diverse volte, ricevendo il consiglio di idratarsi e prendere del paracetamolo.

• Ti domandi se vi sia qualcosa da fare per riconoscere una causa curabile di questi sintomi… sempre seguendo il principio del “considerare per primo il caso peggiore” (che qui potrebbe essere un’embolia polmonare); intanto le alleviate l’ansia…

Caso 2

Un giovane di 25 anni operatore sanitario accede al DEA lamentando da diversi giorni febbre soggettiva, astenia generalizzata e mialgie, mal di gola, cefalea e anosmia…

• Ha parametri vitali normali, così come l’esame cardiovascolare e quello polmonare. Presenta sul dorso un’eruzione localizzata maculata rosata e squamosa di 4 cm, fonte di forte prurito. Ad occhi bendati non riesce a distinguere gli odori di caffè, soluzione iodica, acqua. 

• Il paziente riferisce che sintomi analoghi erano comparsi e si erano gradualmente attenuati nelle ultime 6-8 settimane, ma che l’anosmia è stata persistente fin dalla diagnosi di Covid-19 avvenuta 3 mesi prima. A domanda specifica, riferisce 3 episodi in diverse settimane di diarrea mucoide non ematica che si è risolta con farmaci da banco, inoltre una nausea relativamente costante e inappetenza (nonostante non abbia perso peso), facilità all’affaticamento ed episodi ricorrenti di “ronzii” che non aveva mai subìto per i quali non riesce a individuare alcun fattore scatenante. A parte l’obesità (BMI 32,1 kg/m2) e l’asma infantile nell’anamnesi, si considera una persona sana. Ha chiesto una visita oggi perché pensa che questi sintomi siano collegati alla passata infezione da Covid, e teme che possa ancora “avere addosso” il virus e di poter mettere a rischio i colleghi e i pazienti.

• Valuti quale possa essere la causa del rash, quanto sia malato il paziente, e come stimare con lui il rischio di contagio in questa fase del decorso clinico…

Caso 3

Una donna di 45 anni si presenta al PS lamentando diaforesi che dura da 2 giorni e sensazione di capogiro, con dolore lancinante alle braccia come “punture di spilli”…

• Conferma di aver ricevuto la diagnosi di Covid-19 8 settimane prima; i sintomi in acuto erano stati una lieve cefalea e capogiro insieme ai tipici sintomi delle infezioni delle alte vie respiratorie. Era stata trattata con nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid™), ma in seguito vi erano stati sintomi di ritorno dopo la cura, che infine erano terminati due settimane dopo il termine del trattamento.

• All’esame fisico la paziente presenta una temperatura normale di 36,6°C, FC 104 battiti/min, pressione 112/62 mm Hg, FR 22 atti/min e saturazione d’ossigeno 92% in aria ambiente. È diaforetica, ma per il resto ha un esame fisico non significativo, così come l’esame neurologico che risulta normale.

• Approfondendo l’anamnesi emerge che i sintomi neurologici agli arti superiori si presentano diverse volte al giorno, si associano all’attività e agli sforzi, e solitamente si alleviano col riposo. La donna si è rivolta a diversi neurologi e ha assunto empiricamente il pregabalin, senza effetto alcuno. La visita di oggi al DEA è stata indotta dalla compresenza di sudorazione e capogiro, mai avvenuta prima.

• A questo punto quali altri esami si possono fare per questa paziente? O è sufficiente rassicurarla e dimetterla?