EMP 2024/03 - Valutazione e gestione dei pazienti ipotesi nel DEA

Obiettivi formativi

• Quali sono i metodi migliori per stabilire la causa dell’ipotensione?

• Come stabilire la pressione di perfusione dei singoli organi?

• Quali sono gli interventi terapeutici fondamentali per trattare lo shock?

Dopo la lettura del presente articolo, sarete in grado di:

1. Esporre i concetti fisiologici fondamentali della pressione di perfusione, del flusso sanguigno, della gittata cardiaca e delle resistenze vascolari sistemiche.

2. Descrivere come è integrabile la valutazione clinica per facilitare la distinzione tra ipotensione e shock.

3. Elencare e descrivere i riscontri fondamentali dell’anamnesi, dell’esame fisico e dell’ecografia al letto utili a far emergere la causa più probabile dell’ipotensione del paziente.

4. Scegliere gli interventi terapeutici per alcune delle cause più comuni di ipotensione.

Abstract

L’ipotensione può essere il segnale di un’importante patologia sottostante che, se non viene individuata e affrontata tempestivamente, può causare un danno d’organo. Il modo migliore di trattarla dipende dall’eziologia sottostante, sebbene possa essere difficile da distinguere nelle prime fasi del suo decorso. Sono fondamentali l’urgente valutazione al letto e l’avvio immediato del trattamento secondo la causa più probabile, facendo poi seguire rivalutazioni seriate delle condizioni del paziente. La nostra revisione intende sintetizzare gli aspetti fondamentali della manifestazione e della valutazione del paziente ipoteso, comprese le caratteristiche anamnestiche salienti, i riscontri dell’esame fisico e gli esami diagnostici che possono orientare la terapia.

Presentazione dei casi

Caso 1

L’ambulanza porta una donna di 60 anni piretica e che lamenta dolore al fianco…

• La paziente riferisce che ha dolore al fianco da 2 giorni e che oggi ha chiamato l’ambulanza perché ha la febbre ed è troppo debole per camminare.

• Appare stanca, tachipnoica e in lieve difficoltà. Le rilevate questi parametri vitali: temperatura 38,5ºC, FC 145 battiti/min, pressione 87/33 mm Hg, FR 31 atti/min e saturazione d’ossigeno 96% in aria ambiente. Il polso è filiforme e irregolare, mentre il monitor mostra che la donna è in fibrillazione atriale. È delirante e presenta una dolorabilità costovertebrale destra.

• Ti sorge il sospetto che la paziente sia settica a partenza dall’apparato urinario, ma ti chiedi se anche la fibrillazione atriale contribuisca alla sua ipotensione. Quali altri esami diagnostici si possono eseguire al letto della paziente per ricercare un’ostruzione urinaria e agevolare la gestione emodinamica?

Caso 2

Un giovane di 23 anni in terapia col warfarin per una valvola mitrale meccanica arriva portato da amici dopo che gli hanno sparato all’addome durante un’aggressione…

• È diaforetico, in forte distress, e si toglie la maschera non rebreather. I parametri vitali sono: temperatura 35ºC, FC 160 battiti/min, pressione 71/57 mm Hg, FR 35 atti/min; non riuscite a rilevare la saturazione con il pulsossimetro per la scarsa perfusione.

• L’esame fisico rivela 1 lesione penetrante appena alla destra dell’ombelico.

• I parametri vitali restano invariati anche dopo la somministrazione di 1 unità di emazie concentrate e 1 unità di plasma fresco congelato.

• Ciò che ti preoccupa di più è lo shock emorragico, così provi a valutare come meglio inserire l’ecografia al letto nell’esplorazione diagnostica, e se l’attivazione del protocollo di trasfusione massiva sia di beneficio, e ancora quale sia il modo migliore di affrontare il fatto che il ragazzo è scoagulato…

Caso 3

Una donna di 35 anni che ha partorito da 2 settimane lamenta astenia crescente, debolezza generalizzata e dispnea sotto sforzo…

• Respira faticosamente e riesce a parlare per frasi brevi.

• I parametri vitali che rilevate sono: temperatura 37ºC, FC 120 battiti/min, pressione 93/81 mm Hg, FR 28 atti/min e saturazione d’ossigeno 76% in aria ambiente.

• L’esame rivela un polso giugulare venoso di 15 cm H2O, crepitii estesi a tutto il polmone, bilaterali, ritmo di galoppo con presenza di 3° tono, soffio olosistolico irradiato all’ascella, arti freddi ed edema moderato bilaterale agli arti inferiori.

• Stabilisci che la paziente si trova in shock, quindi valuti gli interventi terapeutici necessari…