EMP 2023/11 - La gestione dell’embolia polmonare nel DEA in base alle prove di efficacia

Dopo la lettura del presente articolo, sarete in grado di:

1. Individuare i rischi di embolia polmonare secondo la presentazione clinica del paziente.

2. Scegliere gli esami diagnostici opportuni per fare diagnosi di embolia polmonare.

3. Scegliere gli esami diagnostici idonei a stabilire la gravità del paziente.

4. Impostare la gestione del paziente in base alle sue caratteristiche cliniche e alle indagini diagnostiche.

Abstract

I pazienti affetti da embolia polmonare (EP) comportano per il medico d’urgenza difficoltà sia diagnostiche che terapeutiche, dato che i sintomi iniziali possono essere variabili e corrispondere a quelli di altre condizioni patologiche. Il nostro articolo ripercorre le varie possibilità di trattamento dei pazienti colpiti da EP partendo dalla classificazione in categorie di rischio basso, medio-basso, medio-alto e alto. Presenteremo l’evidenza sugli esami di laboratorio e per immagini, e le modalità terapeutiche che comprendono la terapia anticoagulante, i trombolitici e la trombectomia meccanica o chirurgica. Affronteremo anche le decisioni nei casi di gravidanza o Covid-19, nonché gli aspetti del trattamento ambulatoriale dei pazienti a basso rischio.

Presentazione dei casi

Caso 1

Un uomo obeso di 55 anni riferisce una dispnea sotto sforzo che è comparsa due giorni prima…

• Dice che generalmente è attivo nonostante l’obesità, e che per il suo lavoro cammina molto.

• L’ECG è normale con ritmo sinusale a 95 battiti/min, mentre la pulsossimetria a riposo risulta del 94%. Non vi sono altre anomalie. La RX torace, il peptide natriuretico e la troponina ad alta sensibilità sono normali.

• Tutta la sintomatologia del paziente può spiegarsi con il suo peso, eppure ti domandi se sia il caso di cominciare a scorrere l’algoritmo diagnostico dell’embolia polmonare...

Caso 2

Una donna di 65 anni lamenta “mancanza di fiato” iniziata la mattina stessa…

• Riferisce di essere guarita da poco dal Covid-19 e che fino a quella mattina stava bene.

• All’esame dei polmoni rilevi alcuni ronchi residuati dalla malattia, ma per il resto risultano liberi.

I parametri vitali sono normali e l’ossigenazione in aria ambiente è del 97%. All’interno della sua valutazione richiedi il D-dimero, che risulta estremamente elevato. La paziente riferisce un’allergia ben documentata al mezzo di contrasto EV. Hai quindi richiesto una scintigrafia polmonare, la quale evidenzia un chiaro deficit di perfusione compatibile con EP.

• Allora ti domandi se questo caso si possa trattare ambulatorialmente e con quali farmaci…

Caso 3

Una donna di 60 anni viene trasportata in fin di vita dall’ambulanza di base…

• Era appena stata dimessa dopo una settimana di ricovero per il Covid-19, durante il quale era stata trattata con eparina a basso peso molecolare, che ha interrotto da 4 giorni. Riferisce di aver sviluppato una dispnea severa 1 ora fa, quando si è sollevata a sedere dalla poltrona reclinabile sulla quale aveva riposato.

• All’arrivo al PS si presenta cianotica, tachipnoica e tachicardica, mentre ripete “non riesco a respirare”. La pulsossimetria iniziale è del 70%, con tachicardia sinusale di 130 battiti/min e pressione di 84/40 mm Hg. 

• Questa paziente necessita di intubazione endotracheale? E occorre somministrarle subito i trombolitici?