Emp 2023/06 Diagnosi e gestione in urgenza delle infezioni urinarie negli adulti

Dopo la lettura del presente articolo, sarete in grado di:

1. Classificare le infezioni dell’apparato urinario distinguendo tra affezioni del tratto superiore e inferiore, e tra complicate e non complicate.

2. Elencare i microrganismi responsabili delle infezioni urinarie e gli antibiotici migliori per le infezioni del tratto superiore o inferiore, secondo la sensibilità locale.

3. Saper riconoscere il valore dei dati di sensibilità antibiotica locale e dei programmi di ottimizzazione dell’impiego degli antimicrobici (stewardship).

4. Elencare i casi in cui è fortemente indicata l’urinocoltura.

Introduzione

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) rappresentano un gruppo eterogeneo di patologie che riguardano l’infezione di tutto o parte dell’apparato urinario. Negli Stati Uniti le IVU comportano ogni anno oltre 10 milioni di visite sanitarie ambulatoriali e circa 1 milione di accessi ai Pronto Soccorso.

Ne sono affette le donne molto più che gli uomini. Mentre la diagnosi e il trattamento delle IVU può sembrare un impegno routinario per i medici d’urgenza, l’efficace gestione dell’intera gamma delle affezioni urinarie e delle altre condizioni patologiche che le imitano presenta diverse difficoltà. L’idonea gestione delle IVU ridurrà i fallimenti terapeutici, le infezioni di ritorno e le complicanze. La familiarità con le presentazioni atipiche e la conoscenza dei casi in cui è richiesto un approfondimento diagnostico aiuteranno i medici ad ottimizzare i propri interventi e a ridurre al minimo gli errori terapeutici.

Le IVU si suddividono tra quelle che interessano l’apparato urinario inferiore e quelle che riguardano l’apparato superiore. L’infezione del tratto inferiore si limita principalmente alla vescica ed è detta cistite; quella del tratto superiore si definisce pielonefrite e interessa il rene e l’uretere. La pielonefrite è tipicamente più severa della cistite e i pazienti che ne soffrono hanno sovente sintomi sistemici e un aspetto più sofferente.

Le IVU si classificano anche tra non complicate e complicate, distinzione non specificamente anatomica o fisiologica, che tenta di discernere rispettivamente quali pazienti hanno più probabilità di guarire dopo la terapia da quelli che sono a maggior rischio di fallimento terapeutico. Le comorbilità sono i principali elementi determinanti di questa classificazione.

La frequenza e il decorso relativamente benigno della maggior parte delle IVU può indurre nei medici d’urgenza la falsa percezione che si tratti sempre di casi semplici. Mentre la maggior parte di essi ricevono una diagnosi immediata, per l’ottimizzazione dell’esito saranno da considerare le comorbilità dei pazienti, gli schemi locali di suscettibilità batterica, le scelte localmente possibili riguardo gli antibiotici, e il loro costo.

Presentazione dei casi

Caso 1

Una giovane di 21 anni si presenta al PS per una disuria…

• Riferisce di soffrire da 3 giorni di disuria e urgenza ad urinare, e ha un lieve dolore sovrapubico..

• Prima di prescriverle gli antibiotici decidi di chiederle se ha anche sintomi ginecologici…

Caso 2

Una donna di 38 anni arriva con febbre persistente dopo una recente IVU, nonostante sia al secondo

ciclo di antibiotici…

• Lamenta un fastidioso dolore lombare sinistro.

• La paziente è apiretica dopo aver assunto dell’ibuprofene prima dell’accesso al DEA. Appare in buone

condizioni e i parametri vitali sono normali tranne una lieve tachicardia. L’anamnesi rileva calcoli renali e legamento delle tube.

• Pensi all’antibioticoresistenza, ma ti chiedi se ci sia qualcos’altro…

Caso 3

Una giovane di 23 anni si rivolge al PS con febbre, dolore al fianco sinistro e una disuria recente…

• La paziente nega altri problemi medici precedenti, e non lamenta altri sintomi.

• È apiretica e la FC è di 90 battiti/min.

• Ha una lieve dolorabilità costovertebrale sul lato sinistro.

• Sospetti una IVU, ma ti domandi se devi prendere in considerazione qualcos’altro…