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Emergency Medicine Practice 2021/10
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An evidence-based approach to emergency medicine
Autore:
James Pham Ho, MD
Assistant Professor, Department of Neurology, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC
Revisore scientifico della versione italiana: Bruno Tartaglino
Ictus ischemico acuto: gestione nel Dipartimento di Emergenza dopo la finestra di 3 ore
Obiettivi formativi
• Quali sono gli elementi fondamentali dell’anamnesi, dell’esame fisico e dei test laboratoristici per la valutazione iniziale dei pazienti con ictus in fase acuta?
• Quali sono le indicazioni e le controindicazioni agli attivatori tissutali del plasminogeno EV e quali modalità di imaging sono necessarie prima del trattamento?
• Quali sono le indicazioni e le controindicazioni alla trombectomia meccanica e quali esami di imaging è necessario eseguire prima del trattamento?
• Qual è la gestione ottimale prima e dopo il trattamento?
Dopo la lettura del presente articolo, sarete in grado di:
1. Individuare gli elementi fondamentali dell’anamnesi, dell’esame fisico e delle indagini di laboratorio nella prima valutazione dei pazienti con ictus ischemico acuto.
2. Descrivere le indicazioni e le controindicazioni alla somministrazione EV del tPA e alla trombectomia meccanica.
3. Stabilire l’imaging necessario prima di trattare l’ictus ischemico acuto mediante tPA o trombectomia meccanica.4. Attuare la gestione ottimale prima e dopo il trattamento.
Abstract
L’ictus ischemico acuto è una delle cause principali di morbilità e mortalità negli Stati Uniti e la maggioranza dei pazienti colpiti riceve la prima valutazione da parte di un medico del Pronto Soccorso. Strumenti efficaci per il trattamento sono gli attivatori tissutali del plasminogeno per via EV e la trombectomia meccanica. Gli algoritmi di trattamento sono in rapida evoluzione: in alcuni casi oggi siamo in grado di trattare i pazienti fino a 24 ore dopo l’ultimo momento certo in cui erano privi di sintomi. Occorre però ricordare che anche nei casi di trattamento posticipato gli effetti terapeutici dell’attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) e della trombectomia meccanica sono fortemente tempo-dipendenti. Il medico d’urgenza deve tenersi aggiornato sugli algoritmi più recenti per poter fornire cure rapide e di alta qualità ai pazienti colpiti dall’ictus.
Introduzione
...Nel 1995 la FDA approvò l’attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) per via EV per il trattamento dell’ictus ischemico acuto, dopo che il National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) aveva dimostrato un significativo miglioramento degli esiti clinici con la sua somministrazione. Da allora anche il trattamento endovascolare dell’ictus mediante trombectomia meccanica si è rivelato una terapia potente ed efficace, che permette di trattare alcuni pazienti persino dopo la finestra temporale di 0-3 ore dall’ultimo momento accertato in cui il paziente stava bene. Nonostante l’estensione della
finestra temporale gli effetti del tPA e della trombectomia meccanica restano tempo-dipendenti. Una metanalisi, che ha valutato 9 trial randomizzati di fase 3, ha raffrontato il tPA al placebo e ha riscontrato che il trattamento precoce con tPA aumentava le probabilità di un esito clinico favorevole (definito nello studio come nessuna disabilità significativa a 3-6 mesi, così stabilita da uno score di Rankin di 0 o 1).
Analogamente, una metanalisi di 5 trial randomizzati di fase 3 ha raffrontato la trombectomia meccanica più terapia farmacologica alla sola terapia farmacologica, trovando che il trattamento tempestivo con la procedura meccanica si associava a gradi minori di disabilità post-ictale.
Nella maggior parte dei casi la valutazione iniziale di un paziente con ictus ischemico acuto avverrà nei DEA: nel 2015 640.000 visite nei DEA statunitensi hanno originato la diagnosi principale di ictus.
Data la natura strettamente tempo-dipendente dei trattamenti che hanno dimostrato di migliorare significativamente gli esiti dei pazienti con l’ictus ischemico acuto, è importante che i medici d’urgenza sappiano valutare rapidamente questi casi per iniziare il trattamento appropriato.
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