EMP 2025/07 - Gli squilibri del sodio nel DEA: revisione sull’ipernatriemia e sull’iponatriemia

Obiettivi formativi

• Quali sono i pazienti ad alto rischio di ipernatriemia o iponatriemia?

• Quali sono i livelli di sodiemia e l’osmolalità indicative di uno squilibrio del sodio?

• Quali liquidi EV si raccomandano per ciascuno squilibrio del sodio?

Dopo la lettura del presente articolo, sarete in grado di:

1. Descrivere la fisiopatologia e le complicanze dell’ipernatriemia e dell’iponatriemia.

2. Distinguere 3 tipi di ipernatriemia e delineare l’approccio terapeutico generale a ciascuno.

3. Individuare le 4 categorie generali dell’iponatriemia ed esporre l’algoritmo di trattamento di ciascuna.

Abstract

Le manifestazioni degli squilibri del sodio dipenderanno dalla rapidità di sviluppo, dal valore assoluto della sodiemia e dallo stato di salute complessivo del paziente. L’ipernatriemia sintomatica acuta è da correggere rapidamente, mentre quella cronica si corregge generalmente in modo più lento per evitare il rischio di un edema cerebrale durante il trattamento. I sintomi dell’iponatriemia sono vaghi, ma se questo stato è sintomatico, acuto e severo (che sia autoindotto, iatrogeno o nosocomiale) rappresenta un’emergenza sanitaria che necessita di riconoscimento e intervento immediati. 

Presentazione dei casi

Caso 1

Un uomo di 93 anni presenta una storia di demenza, diabete e ipertensione. Viene portato dalla sua casa di cura ben dotata dal punto di vista sanitario, perché manifesta confusione e astenia…

• Il paziente ha diarrea e vomito da 4 giorni. Tra i farmaci in corso vi sono metformina, idroclorotiazide, lisinopril e aspirina.

• I parametri vitali all’arrivo sono: temperatura orale 38,7 °C, FC 114 battiti/min; pressione 86/53 mmHg; FR 24 atti/min, ossigenazione 94% con 3 l di ossigeno via cannula nasale.

• All’esame fisico il paziente risulta cachettico, con le mucose orali secche. Vi riferiscono che sia più confuso rispetto al suo solito. L’addome è molle e non dolorabile, senza ribalzo o difesa. Ciononostante si verifica un episodio di emesi non ematica e non biliare durante il tuo esame.

• Dal prelievo ematico si rileva: sodio 154 mEq/l, potassio 3,9 mEq/l, cloro 108 mEq/l, bicarbonato 14 mEq/l, BUN 55 mg/dl, creatinina 2,0 mg/dl, glucosio 112 mg/dl.

• L’infermiera ti chiede quali liquidi per via EV intendi somministrare, e a quale velocità…

Caso 2

Una studentessa di 19 anni arriva in ambulanza per una crisi convulsiva di nuova comparsa che persiste nonostante i 5 mg di lorazepam somministrati durante il trasporto…

• La compagna di stanza riferisce di aver chiamato i soccorsi perché stamattina l’amica vomitava ed era confusa, dopo una nottata di consumo alcolico e di ecstasy. I soccorritori hanno notato parecchie lattine di birra vuote e bicchieri da superalcolici in giro per la stanza dello studentato, ma nessun flacone vuoto di pillole.

• All’arrivo al DEA i colleghi hanno somministrato 2 mg di lorazepam EV perché l’attività convulsiva tonico-clonica continuava. I parametri vitali sono: temperatura 37,7 °C, FC 129 bpm, pressione 146/64 mmHg, FR 13 atti/min, ossigenazione 93% con l’apporto di ossigeno al 100% mediante maschera nonrebreather. Il glucostick risulta 89 mg/dl.

• Le convulsioni permangono nonostante il totale di 10 mg di lorazepam e la dose di carico di levetiracetam somministrati. Appena intubata la paziente arrivano gli esiti ematici: sodio 104 mEq/l, potassio 3,0 mEq/l, cloro 112 mEq/l, bicarbonato 16 mEq/l, BUN 51 mg/dl, creatinina 1,5 mg/dl, glucosio 89 mg/dl.

• Ti rendi conto che l’iponatriemia della paziente deve essere corretta urgentemente, però ti chiedi: “velocemente sì, ma quanto perché non sia troppo rapida?”.

Caso 3

Un uomo di 43 anni crolla al 40° km della sua prima maratona e viene portato subito alla tenda del pronto soccorso, dove presti servizio anche tu…

• Il paziente è in grado di gestire le vie aeree e ha un polso radiale scoccante, ma è confuso, presenta edemi di dita e polsi, e vomita; turgore e colore della cute sono normali. Un suo compagno maratoneta riferisce che aveva fatto fermare l’amico ad ogni punto acqua durante la corsa per assicurarne l’idratazione. 

• Inserite l’accesso venoso, poi rilevate i parametri vitali: temperatura 39°C, polso 138 bpm, pressione 99/53 mm Hg, ossigenazione 100% tramite la maschera nonrebreather.

• L’infermiere sospetta si tratti di disidratazione e ti dice che intende procedere alla reidratazione aggressiva dell’atleta con 2 l di soluzione salina normale. Ma tu la pensi diversamente…

Gli Autori hanno individuato alcuni errori sul lavoro pubblicato che hanno corretto come indicato di seguito. La versione PDF online e i contenuti online sono stati corretti con tali modifiche. EB Medicine e C.G. Edizioni Medico Scientifiche si scusano degli errori.

ERRATA CORRIGE PAG. 11 Nel paragrafo “Esami di laboratorio per la sospetta iponatriemia” il 2° paragrafo si corregge come segue:

1. Eliminata la I frase: “L’osmolalità sierica deve rispecchiare lo stato volemico dell’individuo.”

2. La III frase è diventata: “L’iponatriemia ipervolemica presenterà un’osmolalità sierica <285 mOsm/l, a causa dell’aumento della TBW. L’iponatriemia euvolemica presenterà un’osmolalità sierica normale <285 mOsm/l, causata dalla bassa assunzione oppure dall’inadeguata dispersione del sodio.”

3. A pag. 26 si è eliminata la Domanda di verifica dell’apprendimento n. 2.