EMP 2025/05 - L’emorragia intracranica traumatica nel DEA

Obiettivi formativi

• Quali sono i riscontri clinici e dell’imaging fondamentali nei diversi tipi di emorragia intracranica traumatica (EIT)?

• Quali sono gli obiettivi della gestione farmacologica dei pazienti colpiti da un’EIT?

Dopo la lettura del presente articolo, sarete in grado di:

1. Individuare le caratteristiche che fanno sospettare una patologia preesistente sottostante all’EIT.

2. Elencare gli esami diagnostici adeguati nel caso dell’EIT in funzione del quadro clinico.

3. Descrivere i trattamenti medici contro l’ipertensione endocranica.

Abstract

Sebbene vi sia un’ampia mole di ricerche svolte sull’emorragia intracranica traumatica, da queste emergono poche raccomandazioni chiare e coerenti. Il trattamento adeguato viene guidato dalla conoscenza della fisiopatologia della lesione cerebrale traumatica insieme all’osservazione clinica e alla valutazione radiografica. Il presente articolo offre un’analisi estensiva della letteratura e le raccomandazioni basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibili, includendo anche la rapida gestione della pressione endocranica criticamente alta e l’acquisizione degli esami di controllo successivi.

Presentazione dei casi

Caso 1

Un giovane di 24 anni sano arriva in ambulanza a seguito di un incidente stradale in cui il veicolo si è ribaltato e lui non indossava il casco…

• La temperatura è 37,5°C, la FC 76 bpm, la pressione 100/60 mm Hg e la FR 17 atti/min. La GCS è 12 (E2V4M6).

• La TC di cranio, collo, torace, addome e pelvi evidenzia contusioni bifrontali, una frattura cranica che attraversa la sutura sagittale e una frattura pelvica.

• Due ore dopo, mentre attendi ancora le indicazioni degli specialisti consultati, il paziente diventa agitato la GCS scende a 10 (E2V3M5). Quale trattamento devi iniziare e quale altro imaging va richiesto?

Caso 2

Una donna di 85 anni si presenta per una caduta sul pavimento…

• Ha una temperatura di 37,6°C, FC di 76 bpm, pressione 124/69 mm Hg e FR di 15 atti/min. La GCS è 14 (E4V4M6).

• Dall’anamnesi si rilevano insufficienza cardiaca (frazione di eiezione 40%), iponatriemia cronica, fibrillazione atriale in trattamento con warfarin (INR 2,8) e demenza.

• La TC rivela un ematoma subdurale della convessità, acuto su cronico, di 8 mm con spostamento di 2 mm dalla linea mediana. Ti domandi se dovresti occuparti della pressione endocranica elevata, e poi: sarà il caso di contrastare la terapia anticoagulante? A quale trattamento dedicarsi per primo?

Caso 3

Una donna di 55 anni senza precedenti malattie viene trovata priva di conoscenza dall’ambulanza, chiamata per un incidente, nella sua auto senza altri veicoli coinvolti, e l’airbag non si è attivato…

• La temperatura è di 36,8°C, la FC di 81 bpm, la pressione di 115/74 mm Hg e la FR di 18 atti/min. La GCS è 13 (E3V4M6).

• La TC mostra un’emorragia subaracnoidea che si estende in profondità nella fessura Silviana e una piccola raccolta emorragica intraventricolare. La signora non ricorda l’incidente né cosa l’abbia .provocato. Quale imaging devi richiedere adesso?

Introduzione

Negli Stati Uniti si visitano ogni anno circa 2.500.000 di persone che hanno subìto un danno cerebrale traumatico, e questi pazienti hanno presentazioni che vanno da quella neurologicamente intatta a quella che necessita della decompressione chirurgica immediata. Nella metà circa dei pazienti che presentano una GCS ≤14 a seguito di un danno cerebrale traumatico si riscontra poi un’emorragia intracranica di origine traumatica (EIT)2. Questi pazienti possono presentarsi a strutture di emergenza di qualsiasi livello, compresi gli ospedali di luoghi disagiati, pertanto è necessario che i medici d’urgenza abbiano familiarità e confidenza con la valutazione e la gestione di questi casi. Per alcuni pazienti l’intervento neurochirurgico urgente può salvare la vita e la funzionalità, ma vi sono molti altri casi per i quali la gestione definitiva è meramente farmacologica ed è fattibile già nel DEA.

Vi sono anche altri elementi gestionali, come la prenotazione dell’idoneo imaging di controllo, che possono facilitare la cura tanto da modificare totalmente il decorso del paziente.