EMP 2024/10 - La gestione nel DEA dei pazienti con complicanze della dialisi

Obiettivi formativi

• Come si formula la diagnosi differenziale per i pazienti che manifestano complicanze del trattamento dialitico?

• Come si trattano le complicanze dell’accesso vascolare per la dialisi?

• Quali sono i trattamenti raccomandati per la peritonite associata alla dialisi peritoneale?

Dopo la lettura del presente articolo, sarete in grado di:

1. Ipotizzare e formulare una diagnosi differenziale basata su organi e apparati per i pazienti in emodialisi che accedono al PS.

2. Descrivere e trattare le affezioni comuni dei pazienti in emodialisi con malattia renale all’ultimo stadio.

3. Evidenziare il trattamento delle comuni complicanze relative all’accesso emodialitico, come gli pseudoaneurismi e la trombosi.

4. Descrivere la diagnosi e la gestione della peritonite nei pazienti sottoposti alla dialisi peritoneale.

Abstract

Negli Stati Uniti vi sono oltre 450.000 pazienti in dialisi a causa della loro malattia renale all’ultimo stadio. Rispetto alla popolazione generale essi rappresentano un numero sproporzionato di accessi al PS a causa della maggiore incidenza di infezioni e di complicanze cardiovascolari, oltre alle difficoltà specifiche del processo dialitico in sé, come i problemi dell’accesso vascolare e la sindrome da squilibrio dialitico. Il nostro articolo affronta la fisiopatologia emergente dalle complicanze dell’emodialisi e della dialisi peritoneale, insieme alla valutazione e al trattamento iniziale nel DEA, secondo le migliori evidenze attuali.

Presentazione dei casi

Caso 1

Un uomo di 63 anni in emodialisi arriva al PS presentando un’ulcerazione cutanea sulla fistola…

• Il medico curante gli ha detto di far esaminare la fistola arterovenosa.

• Il paziente riferisce che ha quell’erosione da diversi giorni. Non gli sembra che stia peggiorando e non lamenta dolore.

• Ha un aspetto sano e i parametri vitali sono normali. All’esame osservi una certa erosione cutanea che pare avere una crosta sovrastante ma nessun eritema o sanguinamento circostante, ma sospetti che forse quella fistola è ingrandita.

• Ti chiedi perché il paziente sia stato inviato al PS e se necessiti di una valutazione urgente della fistola dato che l’area non sembra infetta e non sanguina…

Caso 2

Una donna di 75 anni diabetica, ipertesa e con malattia renale all’ultimo stadio, in emodialisi, arriva in ambulanza per un sospetto ictus intervenuto durante la seduta odierna di dialisi…

• Riferisce che ha iniziato la dialisi recentemente e che ha avuto 4 sedute precedenti, senza problemi. Durante quella di oggi ha iniziato improvvisamente ad avvertire capogiro e una certa confusione, ma senza alcun deficit focale.

• Il personale dell’ambulanza riferisce che la glicemia al momento del soccorso era di 150 mg/dl. I parametri vitali sono normali. La signora ha un buon aspetto, è vigile e orientata. Risponde alle domande e riesce a muovere tutti gli arti correttamente, ma continua ad avvertire vertigini e a sentirsi “strana”.

• Tu ti domandi se possa aver avuto veramente un ictus, dati i sintomi di capogiro aspecifici, o se stia succedendo qualcos’altro…

Caso 3

Un uomo di 52 anni in dialisi peritoneale arriva lamentando un dolore addominale…

• Dice che a seguito dell’ultima seduta di dialisi, dopo l’asportazione di tutto il liquido dializzato, ha osservato che questo era torbido.

• Il paziente appare in buone condizioni e ha i parametri vitali normali. All’esame addominale rivela borborigmi addominali e diffusa dolorabilità addominale alla palpazione, con effetto rebound. Il catetere della diagnosi peritoneale è pulito e non vi sono perdite purulente.

• Ti chiedi quali esami di laboratorio o di imaging siano da eseguirsi…

Il nostro articolo di Emergency Medicine Practice affronta la diagnosi e la gestione delle complicanze da emodialisi e dialisi peritoneale nei pazienti affetti da ESRD. Analizzeremo anche le cure generali dei pazienti in dialisi, quali l’analgesia e la somministrazione del mezzo di contrasto EV, oltre a considerazioni particolari sulla gestione delle donne gravide, dei bambini e degli anziani.