EMP 2024/08 - Aggiornamento sulla terapia con ketamina nel DEA

Obiettivi formativi

• Quali sono i 4 livelli di dosaggio della ketamina?

• Come si gestiscono in modo ottimale le reazioni di emersione alla ketamina?

• Quali sono alcune delle nuove terapie a base di ketamina utilizzabili nel DEA?

Dopo la lettura del presente articolo, sarete in grado di:

1. Adattare l’azione della ketamina alle sue 4 azioni in base alla posologia (analgesica, ricreativa, parzialmente dissociata e totalmente dissociata) agli usi ammessi nelle cure di emergenza (analgesia, sedazione procedurale e induzione per l’intubazione in sequenza rapida).

2. Elencare le credenze diffuse riguardo l’uso della ketamina nei pazienti con lesioni traumatiche.

3. Esporre le modalità vòlte a ridurre al minimo le probabilità di effetti psicopercettivi impiegando la ketamina a scopo analgesico.

4. Spiegare come gestire in sicurezza l’agitazione severa impiegando la ketamina al dosaggio dissociativo.

Abstract

La ketamina è in uso da quando è stata prodotta come anestetico dissociativo negli anni ’60, ma è stata perlopiù confinata alle sale operatorie o ad ambienti austeri, finché i medici d’urgenza l’hanno impiegata per facilitare le procedure dolorose nei bambini. Appena se ne sono compresi gli specifici effetti secondo la curva di risposta in funzione del dosaggio sono emerse nuove possibilità di applicazione. A dosi basse ha trovato un ruolo importante accanto o in sostituzione degli oppioidi nella gestione del dolore severo e i metodi per rallentarne l’assorbimento permettono dosaggi più alti ed efficaci attenuandone al contempo gli effetti psicopercettivi. Le speciali proprietà anestetiche della ketamina ne hanno suggerito l’uso quale farmaco di induzione nell’intubazione senza l’uso di un paralizzante neuromuscolare, e anche nel controllo in sicurezza dei pazienti pericolosamente agitati. Tra i suoi nuovi impieghi nelle cure in acuto vi sono il trattamento dello stato epilettico e della sindrome da astinenza da alcol, ma la sua indicazione innovativa più importante può essere quella nel trattamento d’urgenza della depressione e delle idee suicide.

Caso 1

Un uomo di 43 anni arriva al PS dopo aver inciampato ed essere caduto sulla mano tesa…

• L’esame rileva una deformazione a forchetta e la Rx del polso evidenzia una frattura del radio distale con angolazione dorsale.

• Al fine di ridurre la frattura, si effettua la sedazione procedurale con la ketamina. La dose dissociativa usuale della ketamina sarebbe ≥1 mg/kg EV, ma tu hai previsto che la procedura sarà molto breve, quindi hai optato per una dose ridotta di 40 mg.

• Appena dopo la somministrazione il paziente inizia a urlare terrorizzato ed è evidentemente angosciato da allucinazioni e sensazioni irreali. Il team sanitario è molto preoccupato e ti guarda per sapere come procedere…

Caso 2

Un uomo di 22 anni viene trasportato dopo essere stato sbalzato dalla moto; non indossava il casco e presenta delle lesioni al capo…

• Dalla tua indagine primaria rilevi un basso score Glasgow Coma Scale, l’impossibilità di proteggere le vie aeree, pressione 77/40 mm Hg e lassità alla compressione pelvica manuale.

• La Rx torace portatile è irrilevante, ma la Rx pelvica mostra una frattura pelvica a libro aperto.

• Decidi di intubare il paziente per la protezione delle vie respiratorie e la prevista necessità di intervento chirurgico. Data l’ipotensione richiedi 100 mg di rocuronio e 75 mg di ketamina per l’intubazione in sequenza rapida. Ma il tuo collega esprime il timore che la ketamina sia controindicata nei pazienti con lesioni cerebrali…

Caso 3

Una donna di 74 arriva per ematemesi…

• La paziente ha un cancro metastatico al pancreas ed è in cure palliative; non desidera procedure che ne prolunghino la vita.

• Ha un dolore severo dal cancro, ma assume già alti dosaggi di oppioidi a domicilio e riferisce un recente accesso al PS durante il quale il personale non è riuscito a ridurle il dolore con le solite dosi di oppioidi.

• La paziente e il marito richiedono che non si effettuino esami o trattamenti oltre a quelli per darle sollievo. Sa che è alla fine della sua vita e chiede se ci sia qualcosa oltre agli oppiodi per toglierle il dolore…

Il nostro articolo di Emergency Medicine Practice ripercorre gli effetti della ketamina lungo la sua insolita curva di risposta al dosaggio, nozione essenziale per il suo impiego a qualunque scopo. Rivedremo le indicazioni consolidate nella medicina d’urgenza (ad es. sedazione procedurale, intubazione in sequenza rapida ed analgesia), con particolare attenzione agli sviluppi recenti e alle aree di controversie. Esamineremo le indicazioni dibattute, tra cui le alternative alla intubazione in sequenza rapida (ad es. l’intubazione in sequenza ritardata e l’intubazione tracheale con sola ketamina), e l’impiego nel trattamento dell’agitazione, nella gestione dell’asma severo e come trattamento aggiuntivo dello stato epilettico e della sindrome da astinenza da alcol. Affronteremo anche il ruolo nascente della ketamina contro la depressione e l’ideazione suicidaria (suicidalità).