EMP 2023/1 - La gestione nel DEA delle complicanze postoperatorie delle vie aeree

Obiettivi formativi

• Quali sono le possibilità di gestione dei sanguinamenti da una tracheostomia?

• Come gestire le più frequenti complicanze della tracheostomia?

• Quali sono le indicazioni e le procedure della cricotirotomia d’emergenza?

Dopo la lettura del presente articolo, sarete in grado di:

1. Elencare le possibili complicanze degli interventi chirurgici sulle vie aeree.

2. Esporre la valutazione e la gestione di dette complicanze, comuni o rare.

3. Descrivere l’approccio standardizzato per valutare e stabilizzare le vie aeree operate.

Abstract

I medici d’urgenza si trovano spesso ad affrontare complicanze acute di atti chirurgici sulle vie aeree, sia recenti che remoti, ma possono mancare della competenza e/o esperienza clinica necessaria. 

Il nostro articolo fornisce una revisione di tali complicanze derivate da cause meccaniche, infettive o ematologiche; al contempo presenteremo le raccomandazioni di miglior pratica ed esporremo le linee guida di consenso sulla gestione delle vie aeree “difficili” e le indicazioni all’esecuzione di una via aerea chirurgica.

Presentazione dei casi

Caso 1

L’ambulanza porta un uomo di 54 anni che presenta lingua gonfia ed evidente distress respiratorio…

• L’uomo si inclina in avanti aiutando la respirazione con la muscolatura accessoria, mostra difficoltà all’eloquio e sbava.

• Dai parametri vitali emerge ipossiemia (che si corregge con l’uso della maschera nonrebreather), tachicardia e ipertensione.

• Tra i farmaci che assume noti il lisinopril: ti preoccupa che possa avere un angioedema in peggioramento e decidi per l’intubazione.

• Tramite il videolaringoscopio flessibile su paziente sveglio vedi che l’edema si estende oltre la base della lingua, quindi non riesci a inserire il tubo endotracheale.

• L’edema peggiora e il paziente diventa ipossico.

• Come riuscire a garantire una via aerea definitiva in queste condizioni?

Caso 2

Un uomo di 48 anni con un precedente lungo ricovero in Terapia intensiva per polmonite, portatore di tracheostomia si presenta al PS perché la cannula tracheostomica si è sposizionata a casa…

• All’arrivo non è in distress respiratorio e non è dipendente dal ventilatore.

• I familiari non hanno portato la cannula che è fuoriuscita, e non ne ricordano la dimensione. Sanno che la tracheostomia risale a circa 6 mesi prima.

• Alla tua ispezione la cute circostante il sito della tracheostomia appare ben cicatrizzata, senza segni di sanguinamento o infezione dei tessuti molli.

• L’intervento non era avvenuto nel tuo ospedale e la cartella non è recuperabile.

• Quale sarà il percorso migliore per gestire lo sposizionamento della cannula?

Caso 3

Una donna di 41 anni con precedente paralisi cerebrale viene portata al DEA dalla Struttura di lungodegenza a causa dell’ipossiemia (pulsossimetria misurata: 84%)…

• È portatrice di tracheostomia e di gastrostomia endoscopica percutanea (PEG).

• È dipendente dal ventilatore e quando il terapista respiratorio scollega quello da viaggio e collega la paziente al vostro ventilatore, l’allarme di quest’ultimo scatta per l’aumento di pressione.

• L’infermiere della Struttura di provenienza riferisce l’aumento delle secrezioni della cannula, che richiede aspirazioni più frequenti. La tua visita rileva muco incrostato dentro la cannula interna, con secrezioni chiare.

• Qual è il modo migliore di rimuovere le secrezioni ostruttive della cannula tracheostomica?

Caso 4

Una giovane donna di 26 anni ricoverata in un Centro riabilitativo per lesioni cerebrali viene trasportata a seguito di sanguinamento dal sito della tracheostomia…

• La paziente ha avuto una lunga degenza in Terapia intensiva dopo lesioni multiple da arma da fuoco; è portatrice di tracheostomia e di PEG. La tracheostomia risale a 1 mese fa e osservi che esce sangue.

• I parametri vitali sono nei limiti di norma e la paziente appare in buone condizioni, salvo per il sanguinamento.

• Ci sono campanelli d’allarme in questa presentazione?