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EMP 2022/03 La sindrome aortica acuta toracica riconoscimento e gestione nel Dipartimento di Emergenza
€11.90
Tax included
Autori:
Anthony Hackett, DO, FACEP, FAAEM, FRSM
Attending Physician, CHI St. Joseph Regional Hospital; Clinical Assistant Professor of Emergency Medicine and Clinical Clerkship Director, Texas A&M University School of Medicine, Bryan-College Station, TX
Jonathan Stuart, DO,MS
Assistant Professor of Emergency Medicine, Uniformed Services University, Bethesda, MD; Critical Care Fellow, University of Washington, Seattle, WA
Douglas L. Robinson, DO, MS
Medical Director, 3rd Battalion, 75th Ranger Regiment, Fort Benning,GA; Assistant Professor of Emergency Medicine, Mercer University School of Medicine, Cloumbus, GA
Revisore scientifico della versione italiana: Bruno Tartaglino
La sindrome aortica acuta toracica riconoscimento e gestione nel Dipartimento di Emergenza
Obiettivi formativi
• Quali sono i segni e sintomi comuni e meno della sindrome aortica acuta toracica (SAAT)?
• Quando usare la radiografia, e quando sono invece raccomandate la TC o la RM?
• Come controllare la pressione e la frequenza cardiaca nei pazienti con dissecazione aortica?
Dopo la lettura del presente articolo, sarete in grado di:
1. Individuare i soggetti a rischio di sindromi aortiche acute.
2. Scegliere le idonee modalità diagnostiche per la loro individuazione.
3. Adottare la corretta gestione medica della SAAT.
4. Esporre le misure idonee a guadagnare tempo in DEA e descrivere la terapia chirurgica della SAAT.
Abstract
La SAAT comprende la dissecazione dell’aorta, le ulcere aterosclerotiche penetranti e gli ematomi intramurali, ma la dissecazione dell’aorta è la più diffusa e mortale. Il nostro articolo riassume l’evidenza scientifica più aggiornata sullo sviluppo della diagnosi differenziale per la dissecazione aortica quando siano presenti i sintomi comuni di dolore toracico, dolore addominale e sincope.
Ripercorreremo le evidenze recenti sull’uso ottimale nel DEA dell’imaging e degli strumenti di stratificazione del rischio, dando particolare considerazione alla gestione dell’ulcera aterosclerotica penetrante e agli ematomi intramurali. Esamineremo inoltre le terapie farmacologiche per ottimizzare i parametri emodinamici e trattare lo shock, e le indicazioni all’intervento chirurgico, insieme alle innovazioni diagnostiche e terapeutiche attese per il prossimo futuro.
Caso 1
L’ambulanza porta un uomo di 35 anni con dolore toracico acuto comparso dopo l’uso di cocaina…
• Oltre al dolore toracico, il paziente riferisce marcata ipostenia e perdita di sensibilità al braccio destro.
• La frequenza cardiaca è 120 bpm e la pressione 220/110 mm Hg.
• Mentre pensi a come tenere sotto controllo la pressione, ti domandi: “se la TC cranio sarà negativa e la pressione scenderà a <180/90 mm Hg, dovremo trombolisarlo per ictus acuto?”
Caso 2
Un uomo di 55 anni arriva con dolore toracico “lacerante”, pressione di 240/100 mm Hg e dolore addominale generalizzato…
• Ha una attinente storia medica di ipertensione ed è stato un forte fumatore per 20 anni.
• Ha una lieve dolorabilità epigastrica, mentre il resto dell’esame fisico non rileva altro.
• In base all’anamnesi, ti chiedi quale sia la migliore procedura diagnostica e di imaging per questo paziente…
Caso 3
Una donna di 48 anni con sindrome di Marfan viene portata al DEA per un episodio di sincope…
• Mentre la esamini, la vedi peggiorare rapidamente e rallentare le risposte ai comandi verbali.
• La frequenza cardiaca è 140 bpm e la pressione 86/60 mm Hg. La radiografia “al letto” evidenzia un’ombra mediastinica allargata.
• Qual è l’affidabilità di questo riscontro radiografico? Se si sospetta una dissecazione, cosa fare per preservare le condizioni della paziente guadagnando tempo?
Introduzione
La sindrome aortica acuta toracica (SAAT), che comprende la dissecazione aortica, l’ematoma intramurale e l’ulcera aterosclerotica penetrante, può presentarsi con la manifestazione improvvisa di un dolore toracico lacerante o con il classico “dolore toracico più…” (ad es. dolore toracico e ipostenia degli arti inferiori). Questa sindrome può anche avere una presentazione più silente, o essere mascherate da un’altra sintomatologia, condizioni che ne ostacolano l’individuazione. Conoscere la fisiopatologia e la sensibilità degli strumenti di indagine può comunque accelerare i tempi e migliorare l’accuratezza della diagnosi.
La dissecazione aortica è il sottotipo più frequente di SAAT ed è una malattia altamente letale.
Le dissecazioni di tipo A, che coinvolgono l’aorta ascendente, sono le più comuni e rappresentano una vera emergenza chirurgica in quanto la mortalità a 30 giorni in assenza di intervento chirurgico è del 58%. Le dissecazioni di tipo B, che riguardano la sola aorta discendente, sono solitamente considerate una malattia di ambito medico, ma questo approccio è mutato con lo sviluppo delle terapie endovascolari. Sebbene meno comuni, l’ematoma intramurale e l’ulcera aterosclerotica penetrante comportano alta morbilità e mortalità. Questo articolo di Emergency Medicine Practice fornisce una revisione esaustiva della letteratura individuando le presentazioni fondamentali e i fattori di rischio di SAAT. Affronteremo anche i progressi sul fronte delle indagini diagnostiche e della gestione.
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