Gestione perioperatoria della terapia antitrombotica

La gestione perioperatoria della terapia an­titrombotica nel paziente sottoposto a trat­tamento chirurgico è un’importante pro­blematica. Si ritiene che circa il 10% della popolazione generale sia in terapia antico­agulante orale e che approssimativamente 1 milione di pazienti vengano sottoposti a posizionamento di stent coronarico sia in Europa che negli Stati Uniti e pertanto assumono terapia antiaggregante. Inoltre circa il 15-25% dei pazienti sottoposti a posizionamento di stent coronarico entro 1-5 anni è sottoposto a procedure diagno­stiche invasive o a trattamento chirurgico. L’intervento chirurgico rappresenta una delle più frequenti ragioni per la disconti­nuazione della terapia antitrombotica. Da un lato la sospensione della terapia anti­trombotica per ridurre il rischio di com­plicanze emorragiche nel corso di un inter­vento chirurgico o di una procedura inva­siva è associato ad un aumentato rischio di ischemia dall’altra il mantenimento della terapia antitrombotica aumenta il rischio di sanguinamento e la necessità di suppor­to trasfusionale entrambi noti determinan­ti di prognosi sfavorevole. La definizione del trade-off tra ischemia e sanguinamento richiede pertanto una corretta valutazione non solo del rischio trombotico del singolo paziente ma anche del rischio emorragico specifico per ciascun intervento. Sebbene le linee guida forniscano raccomandazioni per la gestione perioperatoria della terapia antitrombotica è necessario implementare all’interno di ogni Azienda Ospedaliera protocolli operativi frutti dell’interazione multidisciplinare tra cardiologi, anestesi­sti, chirurghi e internisti. Il presente docu­mento fornisce pertanto indicazioni prati­che per standardizzare il management del­la terapia anticoagulante e antiaggregante per ogni procedura chirurgica.

INTRODUZIONE

SCENARI CLINICI

1) Gestione perioperatoria dei pazienti in terapia anticoagulante in elezione

2) Gestione perioperatoria del paziente in terapia anticoagulante in urgenza

3) Gestione perioperatoria del paziente in terapia anti piastrinica

4) Gestione perioperatoria della terapia antipiastrinica “Bridge Therapy”

5) Gestione delle complicanze emorragiche in corso di terapia con anticoagulanti diretti

6) Gestione della profilassi e della terapia anticoagulante del tromboembolismo venoso

a. Profilassi del tromboembolismo venoso

b. Diagnosi di trombosi venosa profonda

7) Gestione terapia anticoagulante e antiaggregante in ambito anestesiologico

SCHEMI PER GESTIRE LA TERAPIA ANTITROMBOTICA IN CHIRURGIA GENERALE:

• Gestione terapia con anticoagulanti indiretti intervento in elezione

• Gestione terapia con anticoagulanti diretti intervento in elezione

– Basso rischio emorragico

– Moderato rischio emorragico

– Alto rischio emorragico

• Gestione terapia con antiaggreganti intervento in elezione

– Terapia con ASA

- Basso rischio emorragico

- Moderato rischio emorragico

- Alto rischio emorragico

– Terapia con P2Y12

- Basso rischio emorragico

- Moderato rischio emorragico

- Alto rischio emorragico

• Gestione terapia con anticoagulanti intervento in urgenza

• Gestione terapia con antiaggreganti intervento in urgenza

SCHEMI PER GESTIRE LA TERAPIA ANTITROMBOTICA IN CHIRURGIA VASCOLARE:

• Gestione perioperatoria terapia antitrombotica chirurgia vascolare in elezione (Warfarin)

• Gestione terapia anticoagulante in chirurgia vascolare

– Basso rischio emorragico

– Moderato rischio emorragico

– Alto rischio emorragico

• Gestione terapia antiaggregante in chirurgia vascolare

– Terapia con ASA

- Basso rischio emorragico

- Moderato rischio emorragico

- Alto rischio emorragico

– Terapia con P2Y12

- Basso rischio emorragico

- Moderato rischio emorragico

- Alto rischio emorragico

• Gestione perioperatoria terapia antitrombotica in chirurgia vascolare in urgenza

SCHEMI PER GESTIRE LA TERAPIA ANTITROMBOTICA IN ORTOPEDIA:

• Gestione terapia anticoagulante in ortopedia

– Rischio emorragico basso

– Rischio emorragico maggiore

• Gestione terapia antiaggregante in ortopedia. Terapia con ASA, P2Y12

– Rischio emorragico basso

– Rischio emorragico intermedio

– Rischio emorragico alto

• Gestione perioperatoria terapia antitrombotica in ortopedia in urgenza

SCHEMI PER GESTIRE LA TERAPIA ANTITROMBOTICA IN UROLOGIA:

• Gestione terapia anticoagulante in urologia

– Basso rischio emorragico

– Maggiore rischio emorragico

• Gestione terapia antiaggregante in urologia. Terapia con ASA, P2Y12

– Basso rischio emorragico

– Intermedio rischio emorragico

– Alto rischio emorragico

SCHEMI PER GESTIRE LA TERAPIA ANTITROMBOTICA IN MEDICINA INTERNA:

• Gestione perioperatoria terapia antitrombotica in medicina interna (Warfarin)

• Gestione terapia anticoagulante in medicina interna

– Rischio emorragico minore

– Rischio emorragico basso

– Rischio emorragico maggiore

• Gestione terapia antiaggregante in medicina interna. Terapia con ASA, P2Y12

– Rischio emorragico basso

– Rischio emorragico intermedio

– Rischio emorragico alto

SCHEMI PER GESTIRE LA TERAPIA ANTITROMBOTICA IN ODONTOIATRIA:

• Gestione terapia anticoagulante in odontoiatria

– Basso rischio emorragico

– Intermedio rischio emorragico

– Alto rischio emorragico

• Gestione terapia antiaggregante in odontoiatria. Terapia con ASA, P2Y12

– Basso rischio emorragico

– Intermedio rischio emorragico