Terapia dello scompenso cardiaco

Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica con sintomi e/o segni clinici causati da anormalità strutturali e/o funzionali del cuore, risultanti in un ridotto output cardiaco e/o aumentate pressioni di riempimento. Dal punto di vista diagnostico, è confermata dalla presenza di elevati valori di peptidi natriuretici e/o da segni obiettivi di congestione polmonare o sistemica e/o segni di bassa portata cardiaca. Tutto ciò configura una sindrome caratterizzata da un tipico quadro emodinamico, neuroumorale e renale, determinato dalla riduzione della funzione della pompa cardiaca e risultante dalla risposta dell’organismo a questo malfunzionamento. Tra le patologie cardiovascolari comuni nei Paesi industrializzati, l’insufficienza cardiaca è l’unica che mostra ancora un aumento di prevalenza, incidenza e numero di decessi. L’insufficienza cardiaca colpisce soprattutto la popolazione di mezza età e gli anziani. La prevalenza si aggira intorno all’1% nei soggetti intorno ai 50 anni ed aumenta fino al 10% intorno agli 80 anni. Nel corso degli ultimi anni, nelle popolazioni industrializzate l’incidenza dell’insufficienza cardiaca aggiustata per età non è cambiata significativamente, nonostante l’aumento dell’uso della terapia antiipertensiva e la progressiva diminuzione della cardiopatia reumatica. Si è assistito inoltre a un aumento delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco a causa dell’invecchiamento della popolazione e al miglioramento della terapia della cardiopatia ischemica, cosicché un numero maggiore di individui sopravvive all’infarto miocardico e può sviluppare in seguito insufficienza cardiaca. Lo scompenso cardiaco rappresenta la prima causa di ricovero in ospedale negli ultrasessantacinquenni ed anche per questo è considerato un problema di salute pubblica di enorme rilievo. A soffrire di scompenso cardiaco in Italia sono circa 600.000 persone e si stima che la sua prevalenza raddoppi a ogni decade di età (dopo i 65 anni arriva al 10% circa). È pertanto una condizione strettamente legata all’allungamento della vita media e la sua prevalenza aumenta di anno in anno a causa dell’invecchiamento generale della popolazione dovuto all’aumento della sopravvivenza e al miglioramento del trattamento dell’infarto del miocardio e delle malattie croniche (diabete, ipertensione, ecc.) che la provocano. Nello studio di Framingham la mortalità a 2 anni dopo la diagnosi di insufficienza cardiaca è del 37% negli uomini e del 33% nelle donne e sale, rispettivamente, a 82 e 67% a 6 anni. Fattori prognostici sfavorevoli sono origine ischemica, età avanzata, lunga durata dei sintomi, bassa frazione di eiezione, caratteristiche restrittive all’ecocardiografia Doppler, classe funzionale NYHA avanzata, ridotta tolleranza fisica, segni di marcata attivazione neuroumorale, aritmie. L’eziologia dello scompenso cardiaco è ischemica nel 50% dei casi. Tra le cause di scompenso cardiaco non ischemico vanno ricordate le cardiomiopatie, le cardiopatie valvolari, la cardiopatia ipertensiva, diabetica, alcolica, amiloidotica, le tachimiopatie. Fino agli ’60, lo scompenso cardiaco era visto come un disordine principalmente della funzione cardiaca e renale e l’obiettivo della terapia era il controllo della congestione venosa attraverso l’impiego di diuretici, digitale ed il riposo. Intorno agli anni ’80, lo scompenso è stato riconosciuto come una malattia del cuore e della circolazione e l’obiettivo terapeutico è stato il controllo dei sintomi con l’impiego degli inotropi positivi. Successivamente è stata sottolineata l’importanza degli squilibri neuroumorali nell’eziologia, nella progressione e nella prognosi dello scompenso. Per tale motivo, obiettivo terapeutico è oggigiorno oltre al controllo emodinamico e alla correzione dello squilibrio neuroendocrino, anche il miglioramento della qualità della vita e della sopravvivenza. I farmaci più utili in questo senso sono gli ACE (Angiotensin Converting Enzyme) inibitori, i betabloccanti ed altri antagonisti neuroumorali. Come per qualsiasi malattia cronica che limita marcatamente la qualità e la durata della vita, il trattamento ottimale dell’insufficienza cardiaca richiede una buona comunicazione tra il personale sanitario, il paziente e la sua famiglia. Importanti argomenti di discussione includono l’informazione al paziente, la compliance per i farmaci, modifiche e adattamenti dello stile di vita, raccomandazioni circa la dieta e le attività quotidiane ed incoraggiamento a porre altre domande. Per la varia eziologia e per le molteplici complicanze possibili nel corso della malattia, gli specialisti coinvolti nella gestione del paziente con scompenso cardiaco sono di varia estrazione, ma solo in alcuni casi sono richieste competenze di alta specializzazione. Per tutti questi motivi tutte le principali Società Scientifiche hanno preparato dettagliate Linee Guida per la gestione dello scompenso cardiaco, di elevato valore scientifico, clinico ed organizzativo. Le più importanti e più citate sono quelle della Società Europea di Cardiologia (ESC) e dell’American College of Cardiology (ACC), cui si rimanda anche per gli eventuali futuri aggiornamenti. Premessa indispensabile per una razionale terapia dello scompenso cardiocircolatorio cronico è la conoscenza e la comprensione della fisiopatologia dello scompenso stesso, cioè di quei fenomeni che lo accompagnano e lo caratterizzano. A questo proposito vale la pena di ricordare che in questi ultimi anni l’attenzione si è spostata dal centro (il cuore) alla periferia (i vasi), dalla sistole alla diastole, dalla meccanica cardiaca alla biochimica miocardica e dallo scompenso conclamato alla disfunzione ventricolare asintomatica. 

 

   ACE inibitori ed antagonisti recettoriali dell’angiotensina II      

   Inibitori della neprilisina    

   Betabloccanti    

   Diuretici   

   Digossina   

   Altri farmaci inotropi   

   Vasodilatatori   

   Ivabradina    

   Inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2, da sodium-glucose cotransporter 2)

Il trattamento di forme particolari di scompenso    

   Lo scompenso cardiaco da disfunzione diastolica   

   Scompenso cardiaco acuto (edema polmonare e shock cardiogeno)    

   Infarto del miocardio    

   Cuore polmonare cronico    

   Scompenso in pazienti con insufficienza renale