EMP 2025/12 - Gestione nel DEA dei pazienti in stato epilettico

Obiettivi formativi

• Quali sono le presentazioni tipiche e quelle atipiche dello stato epilettico?

• Come si deve condurre l’indagine diagnostica sul paziente per stabilire se vi sia una causa reversibile delle convulsioni?

• Quali sono le raccomandazioni e le cautele nell’impiego nel DEA dei farmaci di prima, seconda e terza linea per trattare le convulsioni?

Dopo la lettura del presente articolo, sarete in grado di:

1. Individuare e riconoscere rapidamente le presentazioni tipiche ed atipiche dei pazienti in stato epilettico.

2. Impiegare gli algoritmi di trattamento per affrontare e gestire lo stato epilettico.

3. Avviare l’indagine diagnostica alla ricerca delle eventuali cause reversibili che possono contribuire allo stato epilettico.

Abstract

Lo stato epilettico è un’emergenza neurologica che necessita di intervento immediato da parte dei medici d’urgenza, in quando ogni ritardo può condurre a morbilità e mortalità notevoli. Tra le sue eziologie vi sono cause acute quali squilibri elettrolitici, infezioni, farmaci/droghe e ictus, nonché cause croniche come un danno cerebrale remoto, le epilessie progressive e i tumori cerebrali. Questo articolo presenta le evidenze a supporto di un approccio algoritmico a questa patologia, dalla gestione delle cause sottostanti e dalla somministrazione iniziale delle benzodiazepine, ai farmaci anticomiziali di seconda linea, alla progressione fino agli anestetici EV nei casi refrattari. Le disposizioni per i pazienti in stato epilettico comprendono le cure in ricovero, personalizzate secondo i bisogni clinici del soggetto, oltre all’opportuno follow up.

Presentazione dei casi

Un uomo di 65 anni arriva al PS in ambulanza: da 25 minuti ha in corso movimenti tonico-clonici del lato destro (volto, braccio e gamba)…

• I soccorritori gli hanno dato ossigeno e 10 mg di midazolam intramuscolo, senza ottenere la risoluzione dei sintomi. Il paziente è stato sottoposto a monitoraggio e durante il trasporto si è inserito l’accesso venoso.

• I parametri vitali iniziali sono: temperatura 37,3°C, FC 120 battiti/min, pressione 157/90 mm Hg, saturazione d’ossigeno 98% con cannula nasale a 4 l/min. Il glucostick indica 81 mg/dl.

• Dopo la somministrazione di 4 mg di lorazepam EV si arrestano le convulsioni. Richiedi al laboratorio le analisi iniziali che comprendono l’emocromo completo, il profilo metabolico esteso, il tasso alcolemico e i livelli di paracetamolo/salicilati e dei lattati. Arriva la moglie del paziente, la quale riferisce la radioterapia e la chemioterapia in corso per glioblastoma multiforme del lobo temporale sinistro.

• Dopo un’ora il paziente non è ancora reattivo alle domande o agli stimoli dolorosi, e il bisogno di ossigeno peggiora. Ha lievi movimenti spastici di volto e bocca ogni 2 minuti.

• Ti domandi se il paziente abbia ancora le convulsioni e, in tal caso, quale sia il percorso migliore da intraprendere…

Caso 2

Una giovane di 25 anni è portata al PS dai familiari dopo la comparsa improvvisa di idee paranoiche, nistagmo laterale e attività motoria stereotipica ripetitiva a “rotolamento” di pollice e indice…

• I parametri vitali sono: temperatura 37,6° C, FC 110 battiti/min, pressione 140/80 mm Hg, saturazione d’ossigeno 99%.

• Apprendi dai parenti che la ragazza ha precedenti psichiatrici che comprendono “scarso controllo degli impulsi” ed “esplosioni di comportamenti violenti in famiglia”.

• Ti chiedi se la si debba sottoporre a triage psichiatrico o se vi sia sotto qualcos’altro…