EMP 2025/11 - Aggiornamenti e controversie sulla gestione della prima fase della sepsi e dello shock settico

Obiettivi formativi

• Quali modifiche sono intervenute nelle recenti linee guida sull’indagine della sepsi e dello shock settico?

• Quali sono le raccomandazioni più aggiornate sul trattamento della sepsi?

Dopo la lettura del presente articolo, sarete in grado di:

1. Esporre i criteri e i sistemi di classificazione per il riconoscimento precoce della sepsi nei pazienti che manifestano segni e sintomi di infezione.

2. Giustificare le specifiche raccomandazioni per la gestione tempestiva di sepsi e shock settico.

3. Descrivere e valutare la base scientifica su cui basare le decisioni gestionali.

Abstract

La sepsi è una patologia frequente e pericolosa per la vita che richiede l’individuazione immediata e la gestione tempestiva. Per il medico d’urgenza sono fondamentali la diagnosi e il trattamento di sepsi e shock settico. La gestione migliore della sepsi prevede l’individuazione precoce dei primi segni di sepsi e shock settico, l’ottimizzazione dell’emodinamica, la conoscenza degli indicatori clinici e di laboratorio indicativi di disfunzione (impercettibile o palese) di organi o apparati, nonché l’individuazione e il trattamento della fonte infettiva. La nostra revisione strutturata riepiloga e valuta la letteratura più aggiornata sulla gestione della sepsi, con attenzione mirata alle evidenze scientifiche, alle linee guida e ai protocolli.

Presentazione dei casi

Caso 1

Una donna di 40 anni senza malattie precedenti accede al PS dopo 3 giorni di febbre, brividi, disuria e dolore al fianco…

• I parametri vitali al triage risultano: temperatura 38,5° C, FC 120 battiti/min, pressione 135/82 mmHg, FR 18 atti/min e saturazione d’ossigeno 95% in aria ambiente.

• Parla con frasi complete, segno di stato mentale normale e assenza di difficoltà respiratoria. L’auscultazione polmonare rileva murmure vescicolare fisiologico. L’addome è molle e minimamente dolorabile in regione sovrapubica, ma senza rimbalzo o difesa, con dolorabilità all’angolo costovertebrale destro. La paziente presenta un rapido refill capillare, e non ha avuto ospedalizzazioni recenti.

• Ti appare clinicamente in buone condizioni, ma ti chiedi quanto sia da sospettare una sepsi…

Caso 2

Un uomo di 30 anni che lavora con vernici industriali lamenta dolore all’indice e alla mano sinistra dopo un incidente con la pistola a spruzzo per vernice…

• I parametri vitali iniziali sono: temperatura 38,5° C, FC 112 battiti/min, pressione 102/68 mmHg, FR 22 atti/min e saturazione d’ossigeno 95% in aria ambiente.

• È vigile, ma pensa di essere nel 1997 con l’attualità di allora. L’esame fisico rivela dei rantoli alla base del polmone sinistro, nessun sibilo o difficoltà respiratorie, tachicardia, addome non patologico, le ferite chirurgiche recenti appaiono ben cicatrizzate.

• Gli esiti di laboratorio evidenziano una conta leucocitaria di 14 x 103/mm3 con il 5% di forme giovani, conta piastrinica 130 x 103/mm3, creatinina a 1,5 mg/dl (quella di base era di 0,85 mg/dl) e lattato sierico di 2,5 mmol/l.

• La Rx torace conferma l’infiltrato al lobo inferiore sinistro. Dopo la somministrazione di ibuprofene e paracetamolo il paziente si sente molto meglio e chiede di essere dimesso. Non è più in stato confusionale; è orientato verso persone, luogo, tempo e situazione. L’infermiera chiede se possa togliere l’accesso venoso per preparare il paziente alla dimissione, ma qualcosa non ti lascia tranquillo…

Caso 3

Un uomo di 35 anni con anamnesi di diabete mellito mal controllato e uso di droghe per EV arriva al PS per dolore e tumefazione all’ascella destra…

• Gli infermieri riferiscono che accede di sovente per il diabete mal curato. Continua a lamentare un dolore di “20/10” nonostante i 150 mcg di fentanil somministrati prima dell’arrivo in ospedale. Ancora in fase preospedaliera i parametri vitali rilevati erano: temperatura 39,4° C, FC 135 battiti/min, pressione 82/52 mmHg, FR 30 atti/min e saturazione d’ossigeno 88% in aria ambiente. La glicemia iniziale era di 342 mg/dl.

• Il paziente è vigile e orientato ma urla dal dolore quando viene trasferito dalla barella dell’ambulanza. L’esame fisico rileva tachicardia, refill capillare di 4 sec., tachipnea, normale murmure vescicolare, oltre ad eritema, edema e crepitio sovrastante l’ascella e la parete toracica destra.

• Dopo i 2 litri di soluzione cristalloide somministrata in ambulanza, la nuova misurazione pressoria è di 70/45 mmHg. Stai pensando al migliore/i antibiotico/i ma non sei sicuro di dover avviare subito i vasopressori, oppure di tentare con un altro bolo di liquidi, o di fare entrambe le cose insieme…