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Articolo del 09/11/2015

Categoria: Decidere in Medicina

Test diagnostici: il margine del dubbio


a cura di


Pubblicato il 09/11/2015 da Rodolfo Ferrari

Nella rubrica “Perspective - Opinion” del JAMA of Internal Medicine viene dato spazio a un argomento spesso negletto nel mondo della Medicina in generale, e assolutamente importante per la Medicina d’emergenza–urgenza in particolare: il tema dell’accuratezza e dell’affidabilità dei test diagnostici cui noi ricorriamo, e della modalità e tempistica con cui comunichiamo precocemente le diagnosi stesse.



Credo, infatti, che soprattutto chi lavora nella Medicina d’emergenza – urgenza, essendo abituato a prendere rapidamente decisioni spesso tempo - dipendenti, abbia la tendenza (deformazione professionale?) a confidare “eccessivamente”, e prendere molto frequentemente “alla lettera” o per “oro colato”, i risultati di alcuni test diagnostici (sia di laboratorio che strumentali). Ciò implica, usualmente, il comunicarne immediatamente l’esito, spesso senza particolari filtri e cautele, o comunque senza esplicitare il margine del dubbio, perseguendo prioritariamente l’obiettivo di ottenere rapidamente un valido consenso informato alle procedure terapeutiche e diagnostiche specifiche che riteniamo sia indispensabile o opportuno intraprendere precocemente. Per la cronaca, recentemente a me è capitato di dovere comunicare a un paziente minorenne (valutato in Pronto Soccorso e quindi trattenuto in osservazione in Medicina d’Urgenza per un sospetto episodio sincopale) la positività di un esame tossicologico su urine eseguito in urgenza che, ad una seconda e più approfondita analisi, è poi risultato essere negativo. Tutto questo, ovviamente, in presenza del genitore responsabile.

Gli Autori delle pagine a cui mi riferisco affrontano, ad esempio, il caso di un paziente canadese adulto giunto al Dipartimento di Emergenza per ittero di nuova insorgenza. Dalle indagini risultano marcatamente alterati i livelli sia di necrosi che sintesi epatocitaria. Risulta inoltre lievemente aumentato il dosaggio sierico del paracetamolo, ma il paziente ne nega assolutamente l’assunzione, anche a fronte delle domande sempre più insistenti al riguardo. Si decide comunque di intraprendere il trattamento con N-acetil-cisteina ad alte dosi. Più tardi emerge una positività per le IgM core del virus dell’epatite B (HBcAb-IgM), in presenza di negatività sia dell’ HBsAg che dell’ HBsAb, indicativi del “periodo finestra” della fase acuta dell’infezione da virus dell’epatite B. Al paziente viene quindi chiesto se abbia avuto rapporti sessuali a rischio o se abbia fatto uso di stupefacenti. Il paziente sviluppa una seria preoccupazione per la situazione in atto e per le prevedibili conseguenze a lungo termine.

Essendo l’epatite B acuta soggetta a denuncia obbligatoria all’Ufficio Igiene, viene pertanto coinvolta la moglie del paziente, considerata soggetto a rischio, e quindi invitata a sua volta ad eseguire il test. Dopo due giorni, viene documentata e confermata la diagnosi di infezione acuta da virus dell’epatite A, e smentito sia il sovradosaggio di paracetamolo (un elevato livello di bilirubina può cross-reagire con il test per il dosaggio del paracetamolo sierico) che l’infezione acuta da virus dell’epatite B (un elevato titolo nel test per l’epatite A può generare un test falso positivo per l’epatite B, anche se solo nel 3% circa dei casi). Gli errori occorsi hanno portato il paziente ad essere sottoposto ad un trattamento farmacologico inadeguato e potenzialmente dannoso, ma ancor più lo hanno esposto ad uno stress ed un danno emotivo tutt’altro che irrilevanti o “cost - effective”.
Questa storia ha una morale, anche se non è una favola.

È doveroso considerare sempre, anche nell’emergenza – urgenza, il rischio di test falsamente positivi, e le conseguenze in termini sia di procedure diagnostico-terapeutiche, che di danno anche sul versante psicologico, sia per il paziente sia per i famigliari, soprattutto quando si abbia a che fare con i test sierologici per la diagnosi di infezioni acute. Spesso abbiamo la necessità di agire in modo tempestivo, o addirittura tempo - dipendente, seguendo i risultati e le informazioni che ci vengono fornite sia da indagini di laboratorio che di immagine: essi non di rado possono andare in conflitto con le notizie anamnestiche, ed anche collidere con il tempo che dobbiamo garantire e dedicare a fornire informazioni sempre accurate in vista di una prosecuzione dell’iter che sia adeguata e giudiziosa.

Gli Autori concludono con alcuni brevi suggerimenti:
1. Tenere sempre ben a mente, nello stabilire un appropriato percorso diagnostico, la “probabilità pre-test” che si fonda quasi esclusivamente su di un’accurata raccolta anamnestica.
2. Non dimenticare mai nel processo di diagnostica differenziale la possibilità di falsi positivi e quindi la necessità di non scartare mai a priori né a posteriori altre possibili diagnosi alternative
3. Mantenere sempre un approccio “umile”, considerando la possibilità di falsi positivi, quando si giunga a comunicare ai pazienti il riscontro di diagnosi particolari, soprattutto quando si tratti di malattie infettive a trasmissione sessuale.



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