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Articolo del 21/04/2017

Categoria: Giurisprudenza sanitaria

Omessa tempestiva diagnosi di peritonite in soggetto con insufficienza renale cronica secondaria a neoplasia vescicale e responsabilitą del nefrologo per la morte del paziente


a cura di Sergio Fucci


Un paziente viene ricoverato nel reparto dialisi di un policlinico universitario diretto da un nefrologo già suo medico di fiducia e durante la degenza, in seguito all’effettuazione di una TC addominale eseguita il 25/05/2007, insorge un sospetto di peritonite non adeguatamente approfondito, patologia tardivamente diagnosticata e trattata secondo l’accusa.
 
Il paziente, infatti, decede il 01/06/2007 in seguito ad una insufficienza multiorgano terminale conseguente ad una peritonite fecaloide da perforazione acuta del colon traverso in soggetto con insufficienza renale cronica secondaria a neoplasia vescicale e in trattamento emodialitico e con recente diagnosi di ematoma subdurale.
 
Il nefrologo viene tratto a giudizio per rispondere del delitto di omicidio colposo e condannato dal Tribunale alla pena di giustizia, oltre al risarcimento dei danni in favore dei congiunti costituitisi parte civile.
La sentenza di primo grado viene confermata dalla Corte d’Appello che ne condivide in sostanza la motivazione.
 


Dall’esame delle citate sentenze di merito emerge che il nefrologo si era assunto la responsabilità delle scelte terapeutiche effettuate e che sulla sopra descritta causa della morte del paziente hanno concordato tutti i consulenti escussi in dibattimento, anche quello nominato dall’imputato.
Il punto sul quale invece vi è stato disaccordo è quello relativo alla data di insorgenza della peritonite che per i consulenti dell’accusa e della parte civile emergeva dalla TC addominale eseguita il 25/05/2007 e che, invece, secondo il consulente dell’imputato, si sarebbe manifestata soltanto il 31/05/2007, cioè il giorno precedente il decesso del paziente.
 
La questione dibattuta verte, quindi, sulla verifica della possibilità di contrastare o meno tempestivamente la peritonite in modo da evitare il decesso del paziente ovvero di ritardare questo evento.
 
Secondo i giudici di merito la peritonite era già emersa il 25/05/2007 all’esito della TC che documentava un versamento peritoneale, come risultava anche dal contenuto del documento contenente il consenso informato firmato in tale data dal paziente.
I giudici, quindi, addebitano al nefrologo di non essere intervenuto tempestivamente e con terapie efficaci per contrastare la peritonite pur ipotizzata e poi dimenticata.
Il nefrologo, infatti, dopo avere giustamente proceduto in data 25/05/2007 ad una nefrotomia di entrambi i reni, avrebbe dovuto quantomeno a partire dal 27/05/2007 (giorno nel quale le condizioni del paziente avevano subito un grave peggioramento) effettuare altri accertamenti strumentali utili a monitorare il già riscontrato versamento peritoneale e poi eseguire un intervento in laparoscopia, possibile anche se rischioso, in modo da verificare la presenza o meno di un foro
sulla parete intestinale e risolvere, se riscontrata, la peritonite perforante mediante sutura.
 
La condotta attendista colposamente tenuta dal nefrologo ha ritardato ogni possibile terapia per risolvere la peritonite ritenuta, in concreto, la causa della morte del paziente che, pur affetto da una grave neoplasia alla vescica e in condizioni generali scadute, non sarebbe deceduto il 01/06/2007 come accaduto.
 
In sostanza i giudici di merito non hanno ritenuto persuasiva la tesi della difesa dell’imputato, fondata su una diversa lettura dei dati emergenti dall’autopsia e dalla citata TC, secondo la quale la peritonite si era manifestata solo il 31/05/2007 conducendo il paziente ad una rapida e inevitabile morte.
L’imputato ricorre, quindi, in cassazione contestando quanto affermato dai giudici di merito che, secondo la sua tesi, avevano ingiustamente omesso di considerare che il 25/05/2007 non era in atto una peritonite, come motivatamente affermato dal proprio consulente, ma solo una diverticolite.
L’imputato, inoltre, sostiene che la laparoscopia non era indispensabile in presenza di un quadro non univoco e che era preferibile la terapia farmacologica attuata in quanto il paziente era sufficientemente coperto dagli antibiotici pur ad altri fini somministrati.
In sostanza era stata attuata una strategia di corretta e vigile attesa, cioè “wait and see”. L’esito del giudizio in Cassazione e principi affermati dalla Suprema Corte
La Corte di Cassazione, con la sentenza in commento, annulla ai fini penali la sentenza di condanna emessa dai giudici d’appello perché il reato è estinto per prescrizione essendo decorso il relativo termine, ma rigetta il ricorso ai fini civili, confermando quindi le statuizioni di condanna al risarcimento dei danni.
 
La Suprema Corte, in particolare, osserva che in quanto giudice di legittimità non le compete l’esame dei motivi di impugnazione attinenti a circostanze di fatto, peraltro esaminate e ricostruite in modo conforme sia dal Tribunale che dai giudici d’appello con motivazione congrua, adeguata ed immune da vizi.
La Cassazione, ancora, rispondendo ad uno specifico motivo di impugnazione avanzato dalla difesa dell’imputato sottolinea che anche i periti nominati nel separato processo svoltosi a carico di un altro medico, accusato e ritenuto colpevole in quanto concorrente dello stesso reato di omicidio colposo, hanno convenuto sull’esistenza di una condotta colposa nella fattispecie per non essere stata affrontata tempestivamente e in modo appropriato quantomeno
dal 27/05/2007 la questione della peritonite (diagnosticabile per il sospetto insorto già il 25/05/2007) e sull’esistenza del nesso di causalità tra questa condotta e la morte del paziente.
 
Questi periti nel loro elaborato hanno evidenziato che in nessun passaggio della cartella clinica
relativa al ricovero del paziente emerge che i medici interessati si siano posti il problema dell’esatta valutazione della peritonite ovvero abbiano criticamente esaminato la questione fornendo giustificazioni in merito all’omesso approfondimento diagnostico al riguardo.
In sostanza le indicazioni difensive sull’esistenza di una causa, diversa dalla peritonite, del decesso del paziente non hanno trovato alcun serio riscontro anche nella sopra citata perizia che ha giudicato possibile solo in via astratta che l’evento si sia verificato per un'altra causa, ma hanno escluso che vi fossero positivi riscontri al riguardo.
Giustamente, quindi, non è stata accolta la richiesta avanzata dalla difesa di rinnovazione dell’istruzione nel corso del dibattimento di appello, trattandosi di una evenienza eccezionale  subordinata ad una valutazione dell’assoluta necessità di raccogliere nuovi elementi inesistente nella fattispecie, anche perché l’indagine tecnica sollecitata aveva natura meramente esplorativa.
In sostanza agli atti dei giudici d’appello vi erano elementi sufficienti per una compiuta e attendibile valutazione della responsabilità del nefrologo.
L’esito del giudizio probabilmente non sarebbe stato diverso anche se, in via di ipotesi, si dovesse ritenere applicabile la nuova disciplina della responsabilità penale del medico contenuta nell’art. 6 del DDL Gelli-Bianco allo stato in corso di approvazione alla Camera in quanto nel caso in esame non si è posto il problema, ai fini dell’accertamento della colpa, della conformità della condotta del nefrologo alle linee guida e alle buone pratiche citate in questa norma.


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