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Articolo del 20/11/2018

Categoria: Giurisprudenza sanitaria

Dolore toracico, accesso del paziente in pronto soccorso e dimissioni in tesi affrettate e con prescrizioni di terapia con farmaci controindicati


a cura di Sergio Fucci


(nota a Corte di Cassazione,quarta sezione penale, sentenza n. 17378/2018, dep. 18/04/2018)

 



Una donna si presenta al pronto soccorso di un ospedale accusando un dolore toracico presente da circa un'ora e viene visitata e sottoposta a monitoraggio clinico strumentale (ECG) per circa ventiquattro minuti e ad esami ematici. Visto l’esito negativo degli accertamenti effettuati dal sanitario di turno, il medico dimette la paziente tenendo un comportamento, secondo la sua tesi, corretto perché basato su dati obiettivi e chiari.

Secondo l’accusa, invece, la donna viene dimessa frettolosamente, con una diagnosi aspecifica e inidonea e con prescrizione di terapia aerosol con farmaci (Clenil e Breva) controindicati nel caso specifico.

La paziente, tornata nella sua abitazione, trascorre tutta la notte in preda a malessere e poi nella mattinata successiva viene trasportata d’urgenza in altro nosocomio dove, verso le ore 10,30, decede per arresto cardiocircolatorio irreversibile derivato da “dissezione con rottura aortica nel cavo pleurico”.

Viene iniziato un procedimento penale a carico del medico ritenuto responsabile per negligenza, imprudenza e imperizia di non avere approfondito la situazione clinica della malata e di averla dimessa in modo frettoloso, senza ancora avere accertato la causa del dolore e con terapia inadeguata, così cagionando con il suo comportamento non diligente e in contrasto con le regole dell’arte il decesso della paziente.

La tesi del Pubblico Ministero viene accolta dal Tribunale che ritiene il medico colpevole del delitto di omicidio colposo e lo condanna alla pena di dieci mesi e venti giorni di reclusione e al risarcimento dei danni da liquidarsi in separata sede in favore degli eredi costituitisi parte civile, con liquidazione comunque di una provvisionale di ventimila euro.

La sentenza di primo grado viene confermata in appello in quanto, ritenuta bene accertata dal collegio dei periti la causa della morte nella dissezione aortica, vengono confermati sia i profili di colpa - individuati dal primo giudice nelle dimissioni frettolose (pur in presenza di un dolore toracico persistente anche durante il periodo di permanenza in pronto soccorso) e nella prospettazione di una diagnosi aspecifica e inidonea rispetto alle condizioni della paziente – sia il nesso di causalità tra il mancato approfondimento diagnostico e il successivo decesso della paziente, giudicato evitabile con una diversa condotta.

Il medico ricorre, quindi, in cassazione contestando l’esattezza della motivazione della decisione impugnata deducendo che le condizioni della paziente e le caratteristiche del dolore toracico non intenso denunciato non consentivano di porre la grave diagnosi di dissezione aortica in essere, che di norma si presenta con un dolore lancinante al suo esordio paragonabile ad una trafittura.

La difesa dell’imputato, inoltre, sostiene che i giudici di merito non hanno individuato la condotta alternativa da tenere, tale da impedire il decesso secondo il necessario giudizio contro fattuale e, comunque, non avevano approfondito la natura della colpa che, qualora sussistente, avrebbe dovuto essere qualificata lieve con conseguente inesistenza del reato contestato ex art. 3 della legge n. 189/2012 (cosiddetta Balduzzi).

L’esito del giudizio in cassazione e i principi di diritto affermati dalla Suprema Corte.

La Corte di Cassazione, con la sentenza n. 17378/2018, depositata il 18/04/2018, oggetto di questo commento, ha dichiarato estinto per prescrizione il delitto di omicidio colposo, annullando quindi la condanna penale inflitta al medico; e ha ritenuto inadeguata la motivazione in punto responsabilità civile dell’imputato, rimettendo le parti davanti al competente giudice civile per un riesame della vicenda alla luce delle lacune motivazionali rilevate.

La Suprema Corte, in particolare, ha sottolineato che i giudici di merito non hanno adeguatamente preso posizione sulle deduzioni difensive dell’imputato relative alla natura del dolore accusato dalla paziente (diverso da quello lancinante, simile ad una pugnalata, che caratterizza secondo la letteratura scientifica la patologia della dissezione aortica) e all’esito negativo degli accertamenti effettuati (giudicati corretti dai periti) che non consentivano di porre una diagnosi allarmante.

Questi elementi, che sono importanti al fine di verificare l’esistenza della condotta colposa contestata e anche la sua entità (questione quest’ultima rilevante in base alla legge Balduzzi sopra menzionata), non sono stati approfonditi, pur in presenza di dichiarazioni dei familiari della paziente che nell’immediatezza dei fatti non avevano evidenziato dolori di intensità tale da fare sospettare una dissezione aortica in essere.

La Suprema Corte, inoltre, afferma che i giudici di merito non hanno risposto adeguatamente alle osservazioni dell’imputato in merito al giudizio controfattuale che avrebbe dovuto imporre di indicare quale diversa e più corretta condotta sarebbe stata in grado di evitare o ritardare con la necessaria certezza processuale il decesso della paziente alla luce delle condizioni cliniche dell’interessata e del tipo di intervento effettuato dal medico.

D’altra parte non risulta che vi sia stata una precisa individuazione e indicazione delle linee guida alle quali il medico avrebbe dovuto attenersi per evitare l’evento.

Il giudice del rinvio sarà tenuto ad esaminare queste questioni esclusivamente per verificare l’esistenza di una responsabilità civile da reato e, quindi, applicando i peculiari principi che caratterizzano questo tipo di responsabilità.

Invero il nesso di causalità non potrà essere giudicato sussistente in base al principio del “più probabile che non” che caratterizza questo tipo di accertamento in sede civile, ma i relativi presupposti dovranno essere verificati secondo quanto indicato dalle Sezioni Unite Penali nella nota sentenza n. 30238/2002.

In particolare l’accertamento relativo al nesso di causalità dovrà essere condotto ipotizzandosi come realizzata la condotta doverosa, ingiustamente omessa dall’imputato, e verificando se l’evento in questo caso non sarebbe accaduto ovvero si sarebbe realizzato in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva, valutando a tal fine tutte le circostanze del fatto e tutte le evidenze probatorie acquisite agli atti in modo da pervenire ad un giudizio di alta credibilità sul piano razionale e scientifico.



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