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2/2010 - Terapia anticoagulante e fibrillazione atriale: quale il beneficio netto rispetto al rischio emorragico?

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L’associazione fra Fibrillazione Atriale (FA) e Ictus è chiaramente documentata da studi molto importanti. Nel tempo si sono sviluppati punteggi che cercano di aiutare il clinico nella difficile scelta fra l’uso dell’aspirina o della Terapia Anticoagulante Orale (TAO) nella prevenzione dell’evento ischemico cerebrale nei pazienti con FA. Questi score vanno alla ricerca dei fattori di rischio per ictus nei pazienti con FA e quantificano il beneficio della TAO rispetto al mai eliminabile incremento del rischio emorragico.

Uno score ormai molto accreditato è il cosiddetto CHADS2, acronimo che identifica 5 dei principali fattori di rischio per Ictus nei pazienti con FA (vedi Tabella).

 

 

In un recente Studio molto ampio pubblicato sugli Annals of Internal medicine (1), 13.559 pazienti sono stati seguiti per una mediana di 6 anni per quantificare il BENEFICIO NETTO (inteso come rapporto fra rischio di ictus e rischio emorragico) nella popolazione dei pazienti con FA.

Lo studio ha importanti limitazioni. In primo luogo, il rischio emorragico è valutato come solo rischio di emorragia intracranica e non considera assolutamente il rischio di emorragie maggiori extracraniche che spesso sono pericolose per la vita. In secondo luogo, il trattamento anticoagulante è inevitabilmente somministrato in maniera non randomizzata seguendo appunto gli score di rischio ed in particolare il CHADS. Il database utilizzato per lo studio, inoltre, è stato in parte “interrogato” retrospettivamente ed in parte in maniera prospettica lasciando ampio spazio di interpretazione ai dati ricavati. Gli autori, infine, utilizzano una formula arbitraria per il calcolo del BENEFICIO NETTO, considerando l’evento emorragico 1.5 volte più invalidante del rischio ischemico il che può essere vero ma risulta un parametro fortemente soggettivo.

Nonostante tutti questi limiti, alcuni dati interessanti per la nostra pratica clinica emergono da questo ampio lavoro.

1)     Un primo elemento che emerge è il fatto che il rischio di ictus nella popolazione studiata è relativamente basso rispetto ai lavori di circa 20 anni fa (su cui, però, si basano le indicazioni attuali). Nel gruppo a rischio intermedio di questa ricerca, ad esempio, l’ictus avveniva annualmente nell’1.2% della popolazione, mentre in passato si registrava una frequenza del 2%. Questo può essere chiaramente interpretato come conseguenza del miglior controllo dei fattori di rischio negli ultimi anni e, in particolare, del diabete mellito e l’ipertensione arteriosa (una riduzione media di circa 10 mmHg dei valori di PA, ad esempio, è presente nelle popolazioni attuali rispetto a quelle dei primi studi). Questo dato conferma la necessità di un maggior e più preciso controllo dei fattori di rischio cardiovascolari nei  pazienti con FA (e non solo, ovviamente) come da tempo le linee guida internazionali stanno sostenendo.

2)     Altro dato interessante che conferma le evidenze passate, è quello relativo al grosso “peso” che due fattori ben noti hanno nell’aumentare il rischio di ictus (e, quindi, nell’incrementare il beneficio della TAO): l’anamnesi positiva per episodi trombo embolici precedenti e l’età. Nei pazienti con età > 75 anni (e ancor di più in quelli > 85 aa), quindi, il beneficio della TAO rispetto al rischio emorragico è veramente notevole. Stessa cosa si osserva nei soggetti con precedenti ischemici. Anche gli altri fattori di rischio presentano un beneficio in termini di prevenzione dell’ictus, ma il loro “peso” è sicuramente meno importante. Un dato che emerge ma che necessità di ulteriori conferme (anche in altri studi questo dato sembra emergere) riguarda la possibilità di maggior beneficio della TAO nelle donne rispetto agli uomini.

3)     Ultimo dato che preme sottolineare è la compliance alla TAO. Il 65% della popolazione in TAO aveva valori di INR corretti (fra 2 e 3), e questo evidenzia come esista una “fetta” considerevole di pazienti che non usa correttamente la TAO.

Take Home Message?

Anche se con notevoli limiti, questo Studio sembra confermare la necessità di valutare bene il rapporto tra rischio e beneficio nella scelta di iniziare una TAO in pazienti con FA.

L’età avanzata e la presenza di Ictus o TIA nell’anamnesi possono ormai essere considerati indicatori di beneficio certo della TAO rispetto ai rischi emorragici. Per tutti gli altri fattori di rischio, invece, occorre sempre “cucire” la terapia adeguata ad ogni singolo paziente. Sarà sicuramente interessante osservare cosa succederà quando le nuove molecole anticoagulanti, ormai prossime all’acceso al mercato globale, proveranno a sostituire l’attuale TAO.

Alessandro Cipriano, Dirigente medico Azienda Ospedaliero-Universitaria – UO Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso di Pisa. 1)  Singer De et al. The Net Clinical Benefit of Warfarin Anticoagulation in Atrial Fibrillation. Annals of Internal Medicine 2009 (151:297-305); 2) Do Current Guidelines Result in Overuse of Warfarin Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation?Annals of Internal Medicine 2009 (151:355-356).